Armida Fernandez

Indien • SNEHA
Ashoka-Fellow seit 2004

Dr. Armida Fernandez richtet die begrenzten Ressourcen des öffentlichen Gesundheitssystems Indiens neu aus und organisiert sie neu, indem sie effiziente Programme entwickelt, um eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung für Mütter und Neugeborene für Familien mit niedrigem Einkommen zu gewährleisten.

Die Person

Armida Fernandez wurde in einer kleinen Stadt im Bundesstaat Karnatak in eine Familie aus Goa geboren. Ihr Vater war Professor für englische Literatur und kämpfte für die Unabhängigkeit Indiens. Ihr Bruder war in Goas Kampf gegen die portugiesische Besatzung aktiv. Armida schöpfte aus diesen mutigen Geistern und hatte eine tiefe Leidenschaft für den Schutz von Kindern von klein auf. Diese Leidenschaft, gepaart mit ihrem tiefen Bedürfnis, Ideale in Taten umzusetzen, trieb sie dazu, Kinderärztin zu werden. Sie verbrachte den größten Teil ihres Berufslebens in Sion, einem der größten städtischen Krankenhäuser in Mumbai. Als Kinderärztin in diesem geschäftigen Krankenhaus stieß sie unter den ärmeren Patienten auf beunruhigend hohe Kindersterblichkeitsraten. Die Erforschung der Ursachen dieser Todesfälle führte sie zum Studium der damals noch nahezu unbekannten Neonatologie. Sie erkannte sofort das Potenzial dieses Bereichs, junge Leben zu retten, und eröffnete 1977 eine Abteilung für Neonatologie in ihrem Krankenhaus – erst die zweite im Land. Gleichzeitig führte sie auf ihrer Station eine Reihe von Maßnahmen ein, darunter ein neonatales Intensivpflegesystem, das die Sterblichkeitsrate von Frühgeborenen in ihrem Krankenhaus von 74 Prozent auf 12 Prozent senkte. Sie verwendete kostengünstige Technologien und Strategien für das Überleben von Babys in einem Krankenhaus, die jetzt von Neonatologen im ganzen Land angewendet werden. Ihre nächste große Initiative konzentrierte sich auf das Stillen als zu wenig genutzten Wächter der Gesundheit von Kindern. Sie gründete Indiens erste Muttermilchbank und setzte sich unermüdlich dafür ein, das Stillen bekannter zu machen und die schädlichen Auswirkungen von Säuglingsnahrung aufzudecken. Nachdem das Projekt stabil war, überzeugte Armida die Mumbai Municipal Corporation davon, es als Projekt mit hoher Priorität zu übernehmen. Die aufsuchende Arbeit in den Slums von Dharavi war zunächst eines von vielen Projekten für Armida, aber sie legte schnell den Grundstein für ihr Lebenswerk. Überzeugt, dass die grundlegenden Gesundheitsbedürfnisse der Frauen und Kinder in den Slums nicht erfüllt wurden, gründete sie eine Organisation in einem ungenutzten Gesundheitszentrum, um diesen Bedarf zu decken. Ihr Projekt entwickelte sich bald zum Integrierten Zentrum für Frauen und Kinder, das eine Koalition von Bürgerorganisationen unter einem Dach versammelte, um den städtischen Armen zu dienen. Dieses Zentrum hatte großen Erfolg, konnte aber allein nicht den Tausenden von Müttern dienen, denen es an angemessener Pflege mangelte. Nicht zufrieden mit dem Teilerfolg, entschied sich Armida, die Probleme des gesamten öffentlichen Gesundheitssystems anzugehen. Armida hat sich kürzlich von L.T.M.G. Spital Sitten nach 28 Dienstjahren. Vollzeitanwendung ihrer intimen Kenntnisse des öffentlichen Gesundheitssystems zur Entwicklung ihres Modells zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Müttern und Neugeborenen. Ihre Bemühungen werden von einer ehrgeizigen, aber unerschütterlichen Überzeugung angetrieben: „So weit wie möglich dürfen Babys niemals sterben.“

Die neue Idee

Die traditionelle Erklärung für das anhaltende Versagen Indiens bei der Reduzierung der städtischen Kindersterblichkeit ist, dass das öffentliche Gesundheitssystem des Landes überlastet ist und die Slumgemeinschaft nicht gebildet und befähigt genug ist, um ihr Recht auf Gesundheit einzufordern. Nach jahrelanger Erfahrung als praktizierende Kinderärztin und leitende Verwaltungskraft in einem städtischen öffentlichen Gesundheitssystem stellte Armida Fernandez fest, dass das eigentliche Problem auf Systemebene ein Mangel an effizienter Nutzung vorhandener Ressourcen war. Ihre Programme konzentrieren sich darauf, das enorme Potenzial der Ressourcen und der Infrastruktur, die dem öffentlichen Gesundheitssystem bereits zur Verfügung stehen, freizusetzen und gleichzeitig die Nutzung von Diensten auf Gemeindeebene zu steigern. Armida beweist, dass junge Menschenleben gerettet werden können, wenn die Einrichtungen und die Ressourcen der Gemeinschaft effizient und partizipativ genutzt werden. Ihre Arbeit konzentriert sich auf Asiens größten Slum, Dharavi, in der Stadt Mumbai. Ihr Ansatz verwendet miteinander verbundene Strategien, um alle Aspekte der Gesundheit von Müttern und Neugeborenen abzudecken. Die Strategien basieren auf drei Grundprinzipien. Stellen Sie zunächst sicher, dass jede Ebene und Einheit der öffentlichen Gesundheitsversorgung qualitativ hochwertige Dienstleistungen erbringt und angemessen und optimal genutzt wird. Zweitens: Verwandeln Sie Kunden in Partner, indem Sie sie in die Lage versetzen, Entscheidungen zu treffen, die das System effizienter nutzen. Drittens: Verwenden Sie eine Methode zur Verhaltensänderung, um die Einstellungen des Gesundheitspersonals gegenüber seinen Kunden zu beeinflussen. Partner in ihrem Projekt ist die Municipal Corporation of Mumbai, die für die öffentliche Gesundheit der Stadt zuständig ist. Armida ist zuversichtlich, dass in 4 Jahren die Lebensfähigkeit des Piloten demonstriert und das Modell fein abgestimmt sein wird; andere Städte werden bereit sein, es zu übernehmen, da sie sein Potenzial erkennen, das kritische Problem der Neugeborenensterblichkeit auf reproduzierbare, praktische und kosteneffiziente Weise zu lösen.

Das Problem

Indiens Ziel ist es, die Kindersterblichkeit bis 2015 auf 30 pro 1.000 zu senken, doch die Kindersterblichkeitsrate stagniert seit fünf Jahren. Erstaunliche 60 Prozent der Säuglingssterbefälle des Landes ereignen sich in der Neugeborenenperiode während der ersten 4 Lebenswochen. An der Spitze der Liste der Ursachen für die Sterblichkeit von Neugeborenen stehen Asphyxie bei der Geburt, niedriges Geburtsgewicht und Sepsis – die alle bis zu einem gewissen Grad vermeidbar sind. Auch wenn diese Probleme nicht zum Tod führen, führen sie oft zu Behinderungen und können die Lebensqualität, die ein Kind erwarten kann, ernsthaft beeinträchtigen. Die Kindersterblichkeit ist in armen Gesellschaftsschichten, zu denen auch die städtischen Armen gehören, unverhältnismäßig hoch. Programme, die darauf abzielen, die Sterblichkeit von Neugeborenen zu senken, waren in isolierten Gruppen erfolgreich, aber ihre Vorteile erreichen selten arme städtische Mütter oder ihre Säuglinge. Anders als der ländliche Sektor, der über eine gut geplante Gesundheitsinfrastruktur verfügt, die aus einem primären Gesundheitszentrum besteht, das eine grundlegende Gesundheitsversorgung bietet, und einem geplanten Überweisungssystem, haben städtische Städte in Indien keine solche Infrastruktur. Der Mangel an Qualitätsprogrammen in Slums ist besonders besorgniserregend, wenn man das schnelle Wachstum der Slumbevölkerung bedenkt: Jüngste Erhebungen beziffern die Slumbevölkerung auf 60 Prozent der gesamten städtischen Bevölkerung in ausgewählten Städten, und dieser Anteil steigt schnell. In Städten mit vorhandener Infrastruktur hindert die mangelnde Koordination zwischen den Gesundheitseinrichtungen die Armen am Zugang zur Gesundheitsversorgung. Die anfälligste dieser Populationen ist die Mutter und ihr Neugeborenes. Mumbai zum Beispiel verfügt über ein Netzwerk von 150 Apotheken, 176 Gesundheitsposten, 26 Entbindungsheimen, 13 Krankenhäusern und 3 medizinischen Hochschulen, die vom öffentlichen Gesundheitssystem betrieben werden. Aufgrund der mangelnden Koordinierung und des Fehlens eines Überweisungssystems werden die kleineren Einheiten jedoch stark zu wenig genutzt oder missbraucht. Anstatt die notwendige Gesundheitsversorgung zu leisten, werden einige Einrichtungen in Verwaltungszentren für die Durchführung von Gesundheitskampagnen umgewandelt. Das Ergebnis: Fast alle Fälle von Müttern und Neugeborenen landen in den großen staatlichen Krankenhäusern, egal wie schwerwiegend sie sind. Diese Krankenhäuser sind teilweise gut ausgestattet, aber die enorme Belastung ihrer Ressourcen führt zwangsläufig zu ineffektiven Behandlungen, die zum Tod führen können. Schlecht verwaltete Ressourcen verschlimmern nur die Probleme der ohnehin schon schwachen Beziehungen zwischen städtischen Müttern und dem Gesundheitssystem. Arme Patienten sind aufgrund der unsensiblen und teilnahmslosen Behandlung durch das Personal oft nicht bereit, staatliche Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen. Negative Einstellungen gegenüber der Gesundheitsversorgung im Allgemeinen halten Patienten manchmal sogar von den wertvollsten Programmen ab: In vielen Bereichen sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen während einer Schwangerschaft noch nicht Standard. Viele werdende Mütter suchen erst dann medizinische Hilfe auf, wenn ein Problem schwerwiegend wird. Dasselbe gilt für die Neugeborenenversorgung: Die Gesundheitsversorgung armer Babys wird nur in Krisenzeiten zu einer Priorität. Frauen in Slums können sich selten die Bedingungen leisten, die ihre kleinen Kinder bei guter Gesundheit halten. Die meisten Mütter sind gezwungen, fast unmittelbar nach der Geburt wieder zu arbeiten und lassen ihre Babys für große Teile des Tages praktisch unbeaufsichtigt. Das Leben in Slums ist eine Umgebung mit hohem Stress: Unfälle, Gewalt und Naturkatastrophen sind Faktoren, mit denen sich Familien täglich auseinandersetzen müssen. Mit wenig Unterstützung für die Bewältigung dieser Krisen können junge Mütter die Anforderungen von Neugeborenen häufig nicht angemessen bewältigen; oft mit tragischen Folgen. Notfälle sind an der Tagesordnung, und Krankheitssymptome bleiben häufig unbemerkt, bis sie ein gefährliches Ausmaß erreichen. An diesem Punkt werden die Kinder ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht und müssen warten, während das Personal sich abmüht, mit der großen Zahl von Patienten fertig zu werden, die bereits dort sind.

Die Strategie

Armida arbeitet daran, die Stärken des öffentlichen Gesundheitssystems optimal zu nutzen, seine Lücken zu schließen und einen breiten Kreis interessierter Bürger einzubeziehen, damit alle verfügbaren Ressourcen optimal funktionieren, um kleine Kinder zu schützen und zu fördern. Eine ihrer höchsten Prioritäten ist der Aufbau einer entscheidenden fehlenden Komponente der aktuellen Struktur: ein solides Überweisungssystem, das alle Einrichtungen optimal nutzt. Sie hat eine breite Koalition von Gesundheitspraktikern zusammengestellt, die innerhalb und außerhalb des öffentlichen Gesundheitswesens arbeiten, um zur Schaffung eines effizienten und praktischen Systems beizutragen. Der Prozess beginnt mit der Entwicklung eines strengen, gut organisierten Satzes von Überweisungsprotokollen, um die Unterbringung von Patienten zu leiten. Dann koordiniert Armida eine Bestandsaufnahme der Gesundheitseinrichtungen des Landes und bewertet die Ressourcen und Kapazitäten jedes Krankenhauses und Gesundheitszentrums. Basierend auf dieser Prüfung unternimmt sie alle notwendigen Schritte, um sicherzustellen, dass jeder die Ressourcen und Unterstützung erhält, die er benötigt, um ein effektives Programm aufrechtzuerhalten. Als Ergebnis ihrer Bemühungen können viel mehr Frauen routinemäßige Konsultationen in Gesundheitseinrichtungen in der Nähe ihres Wohnortes genießen, und nur Hochrisiko- oder komplizierte Fälle werden an größere Krankenhäuser überwiesen. Für Ärzte und Personal in größeren Einrichtungen bedeutet dies, dass sie sich den bedürftigsten Fällen voll widmen können, anstatt lange Schlangen von Patienten zu versorgen, deren Bedürfnisse ungewiss sind. Armida nutzt die Koalitionen, die sie aufbaut, um weit mehr zu erreichen als die Schaffung eines Empfehlungssystems. Gesundheitspraktiker arbeiten mit ihr zusammen, um Protokolle in den Schlüsselbereichen Verwaltung, Krankenhausmodernisierung, Schulung und intensive Notfallversorgung zu entwickeln. Sie verbreiten das Bewusstsein und setzen sich dafür ein, dass mehr Ressourcen für die Gesundheitsversorgung von Müttern und Neugeborenen bereitgestellt werden. Koalitionen von Ärzten, Freunden und einfachen Bürgern arbeiten daran, Unternehmen und Bürgervereine davon zu überzeugen, Gesundheitseinrichtungen mit Ausbildung und Ausrüstung zu unterstützen. Damit diese Einrichtungen optimal ausgelastet sind, ergreift Armida Maßnahmen zur Steigerung der Moral und des Engagements des Krankenhauspersonals. In Zusammenarbeit mit der Indian Society for Applied Behavioral Scientists hat sie ein auf den Menschen ausgerichtetes Personalprogramm entwickelt. Mit psychoanalytischen Werkzeugen wie Appreciative Inquiry, die auf der Vision und den positiven Praktiken einer Organisation aufbauen, arbeitet sie daran, die Gesamtaussicht und Leistung jedes Mitarbeiters zu verbessern. Sie hat diesen Ansatz bisher mit außergewöhnlichen Ergebnissen in sechs Entbindungsheimen getestet und plant, das Programm weit und breit zu verbreiten. Während diese Bemühungen zur Reform und Unterstützung des öffentlichen Gesundheitssystems voranschreiten, arbeitet Armida daran sicherzustellen, dass arme Mütter willens und in der Lage sind, dieses System in vollem Umfang zu nutzen. Um diese Frauen und ihre Familien zu aktiven Partnern im Gesundheitsversorgungsprozess zu machen, hat sie Programme entwickelt, um sie über bewährte Verfahren während und nach der Schwangerschaft aufzuklären. Gemäß ihrem Slogan „Machen Sie jede Mutter zu einer Krankenschwester“ befähigt sie Frauen, informierte und verantwortungsbewusste Bezugspersonen für ihre Babys zu werden. Sie schult Familien auch darin, lokale Gesundheitseinrichtungen aufzusuchen, das Überweisungssystem zu nutzen und Gesundheitsprobleme von Müttern und Neugeborenen zu erkennen, bevor sie den Punkt einer Krise erreichen. Training allein kann Müttern nicht helfen, den Stress und die Anforderungen zu überwinden, die sie so oft daran hindern, ihren Babys die erforderliche beaufsichtigte Pflege zu geben. Um diese Lücke zu schließen, hat Armida Unterstützungsdienste für Mütter eingerichtet, die ihnen helfen, sich sicher um ihre Kinder zu kümmern und gleichzeitig weiter zu arbeiten. Ihre Organisation betreibt im Slum von Dharavi eine Kinderkrippe, in der berufstätige Mütter ihre Babys während der Arbeit sicher zurücklassen können. Sie gründete auch ein Krisenzentrum, das Beratungs- und Überweisungsdienste anbietet, um Mütter durch die schwierigen Situationen zu führen, mit denen sie konfrontiert sind. Während ihre Programme arme Familien ermutigen, mit dem öffentlichen Gesundheitssystem zusammenzuarbeiten – und das System lernt, mit ihnen zusammenzuarbeiten – hilft Armida ihnen dabei, zu erkennen, dass der Zugang zu angemessener Gesundheitsversorgung ein Grundrecht ist. Gemeinschaften verlassen allmählich ihre Rolle als passive Empfänger von Gesundheitsversorgung und werden zu aktiven Teilnehmern, die ihre Rechte verstehen und einfordern. Um rigorose Forschung zur Beteiligung der Gemeinschaft zu unterstützen, hat sich Armida mit der International Perinatal Unit des University College of London zusammengetan und ihr Modell der Gemeinschaftsorganisation an die Bedürfnisse des städtischen Indien angepasst. Bei all ihren Bemühungen integriert Armida Forschung und Datenerhebung, um ihre Strategien zu verfeinern und die harten Beweise zu liefern, die sie braucht, um sich für politische Änderungen einzusetzen. Um ihre Programme erfolgreich in ein öffentliches Krankenhaussystem zu integrieren, das externen Programmen misstrauisch gegenübersteht, hat Armida von Anfang an partizipative Forschung eingesetzt, die Mitarbeiter und Patienten ermutigt, ihre eigenen Probleme zu erforschen und zu lösen. Ausgestattet mit harten Daten und einem erfolgreichen Modell für Aktionsforschung kann sie die Unterstützung einer Vielzahl von Spendern gewinnen und die Mittel erhalten, die sie benötigt, um ihre Programme schnell zu replizieren. Diese Programme werden durch eine Partnerschaft mit der Municipal Corporation of Mumbai erweitert, die dazu beiträgt, ihr Empfehlungssystem in der Stadt zu verbreiten. Um ihre Gemeindebildungsarbeit und Verhaltensinterventionen der Mitarbeiter zu replizieren, testet Armida sorgfältig Programme in gefährdeten Bevölkerungsgruppen und kalibriert sie neu, bevor sie sich weiter verbreitet. Schritt für Schritt will sie mit ihren Programmen innerhalb von vier Jahren ganz Mumbai abdecken. Während sie die Leistungsfähigkeit ihres Modells in einer dicht besiedelten Stadt wie Mumbai demonstriert, baut sie die Kapazität auf, das Modell in Städte in ganz Indien zu exportieren.