Jos de Blok

Niederlande • Buurtzorg
Ashoka-Fellow seit 2015

Unzufrieden mit der Bereitstellung von Gesundheitsversorgung durch traditionelle häusliche Pflegeorganisationen in den Niederlanden entschied sich Jos, ein neues Modell zu schaffen, das auf der Selbstverwaltungsfähigkeit von Pflegefachkräften verankert ist, was letztendlich zu einem reaktionsschnelleren, patientenzentrierten System führte, das eine qualitativ bessere Versorgung bietet . Langfristig ermöglicht das Modell dem Patienten, unabhängig von kostspieliger institutionalisierter Versorgung zu bleiben.

Die Person

Jos war schon immer fasziniert davon, was er als Krankenschwester für andere bedeuten konnte. Aufgewachsen als Sohn einer Krankenschwester, die glaubte, dass ihre Söhne sehr früh im Leben lernen mussten, für sich selbst zu sorgen, nahm Jos bereits während seiner Schulzeit seinen ersten Job in einer Pflegeorganisation an. Als sich seine Freunde für ein Studium in Eindhoven entschieden, folgte er ihnen und begann sein Studium der Wirtschaftswissenschaften. Er fand jedoch bald heraus, dass er, obwohl er gut mit Zahlen umgehen konnte, seinen Studienschwerpunkt (nicht auf Menschen) nicht mochte. Aber durch diese Erfahrung entdeckte er sein Interesse an Betriebswirtschaftslehre, Wirtschaftsingenieurwesen und der soziologischen Seite der Wirtschaft. Jos absolvierte seine HBOV (höhere Berufsausbildung für Pflege) und arbeitete anschließend in verschiedenen Pflegeorganisationen. Aufgrund seiner Faszination für den Wert der Arbeit von Krankenschwestern übernahm er zusätzliche Funktionen in diesen Organisationen – wie zum Beispiel die Mitgliedschaft im Betriebsrat („ondernemingsraad“). In diesen Organisationen begann Jos, seine Meinung darüber zu äußern, wie Dinge könnten anders organisiert werden Er begann zu sehen und zu glauben, dass die Art und Weise der Zentralisierung des Managements von Pflegeorganisationen für ihn als Betreuer nicht effektiv war, um seine Arbeit zu erledigen, und dass es seine berufliche Entwicklung und die seiner Kollegen behinderte.Er war fest davon überzeugt dass sie von Grund auf arbeiten und sich auf eine bessere Versorgung konzentrieren sollten, indem sie die Bedürfnisse der Patienten in den Vordergrund stellen. Aber das war genau das Gegenteil von dem, was das zentrale Management beschlossen hatte. Sie bestanden auf Maßnahmen, die sie für effektiver und effizienter hielten, die aber in Wirklichkeit mehr Verwaltungsaufwand verursachten. Jos‘ rebellisches Verhalten wuchs und er war überzeugter, dass das dezentralisierte Modell, bei dem Pflegefachkräfte in die Lage versetzt werden, selbst die beste Art der Pflege zu bestimmen, der richtige Weg nach vorne war. Jos schrieb mehrere Meinungsartikel und schrieb sogar einen Brief, in dem er voraussagte, wohin die Zentralisierungstrends in den 1990er Jahren führen würden. Er schrieb Vorschläge, wie die Dinge anders organisiert werden könnten. Schließlich wurde er von seiner Organisation gebeten, Regionalleiter eines bestimmten Bezirks zu werden. Nach ein paar Jahren stellte er jedoch fest, dass sein Vorschlag für eine andere Art der Verwaltung nicht so schnell und effizient umgesetzt wurde, wie er es sich vorgestellt hatte. An diesem Punkt unterbreitete er den Direktoren den Vorschlag des Versorgungsmodells von Buurtzorg. Sie wollten es jedoch nicht umsetzen. Dies war der Moment, in dem Jos vier weitere Krankenschwestern engagierte und gemeinsam ihre Jobs kündigte, um das erste Team von Buurtzorg-Krankenschwestern zu gründen. Was Jos 2006 mit einem Team von 4 Krankenschwestern begann, hat sich zu einer sich selbst tragenden Organisation entwickelt, die mit über 1.000 Krankenschwestern pro Jahr wächst (2015). 2014 erhielt Jos nach Marie (Madam) Curie, Stephan Hawkins und anderen die Albert-Medaille der Royal Society of Arts (UK) für seine Arbeit als Gründer von Buurtzorg, einem transformativen neuen Modell der kommunalen Gesundheitsversorgung.

Die neue Idee

Angesichts einer zunehmend alternden Bevölkerung in den Niederlanden und auf der ganzen Welt wird die Entwicklung neuer und effizienter Wege zur Versorgung älterer Menschen immer wichtiger. Angesichts der Tatsache, dass Krankenhausaufenthalte kostspielig sind, besteht die Herausforderung darin, effiziente, aber effektive Modelle für die Bereitstellung einer patientenzentrierten Versorgung bereitzustellen. In Anerkennung der entscheidenden Rolle, die Krankenschwestern bei der Förderung des Wohlbefindens von Patienten spielen, bietet Jos ein alternatives Basismodell für die häusliche Pflege, das Krankenschwestern und Patienten an die Spitze der Entscheidungsfindung in der Pflege stellt. Mit diesem Modell hat Jos nicht nur einen Weg für Patienten geschaffen, eine bessere Versorgung zu erhalten und Krankenhausaufenthalte langfristig zu vermeiden, er hat auch den Weg dafür geebnet, dass Pflegekräfte zentrale Kräfte in der Gesundheitsversorgung sein können. Jos glaubt, dass Krankenschwestern von Natur aus intrinsisch motiviert sind, auf das Wohl ihrer Patienten hinzuarbeiten. Indem sie sicherstellen, dass sie über Autonomie verfügen, könnten Pflegekräfte dieser Motivation folgen und sich bemühen, die bestmöglichen Lösungen für Patienten zu finden. Vor diesem Hintergrund hat Jos die Architektur für ein Netzwerk selbststeuernder Pflegeteams in Gemeinden geschaffen, die befähigt sind, mit Patienten zusammenzuarbeiten, um Lösungen für ihre häuslichen Pflegebedürfnisse zu entwickeln. Durch seine Organisation Buurtzorg (was „Nachbarschaftspflege“ bedeutet) arbeitet ein Netzwerk von über 8000 Krankenschwestern, die in etwa 500 kleineren autonomen Teams organisiert sind, zusammen, um die Bedürfnisse ihrer Patienten zu erfüllen. Innerhalb jeder Nachbarschaft sind die unabhängigen Pflegeteams für die vollständige Versorgung ihrer Patienten verantwortlich. Im Mittelpunkt dieses Ansatzes steht die Sicherstellung, dass diese Pflegeteams bei der Durchführung ihrer Arbeit ein hohes Maß an Autonomie haben. Weil sie verstehen, dass sie für das Wohlergehen ihrer Patienten voll verantwortlich sind, übernehmen Pflegekräfte mehr Eigenverantwortung für ihre Arbeit und sind daher bestrebt, nur die bestmögliche Pflege zu leisten. Dazu tauschen sie Patientenlösungen, Ergebnisse und Erfahrungen miteinander aus. Eine spezialisierte digitale Plattform erleichtert diese Kommunikation und verbindet nicht nur Pflegekräfte innerhalb eines Teams, sondern auch mit anderen Pflegekräften im breiteren Buurtzorg-Netzwerk. Diese Plattform funktioniert in allen Aspekten der Gesundheitsversorgung und verbindet sich auch mit Ärzten und Apothekern außerhalb des Netzwerks, um den Austausch und die ordnungsgemäße Verwaltung von Patienteninformationen sicherzustellen. Die Kombination aus Autonomie der Pflegefachkräfte und der Nutzung eines spezialisierten internen Intranets macht Buurtzorg zu einem schlankeren und reaktionsschnelleren Modell für die häusliche Pflege. Herkömmliche Modelle der häuslichen Pflege sind oft mit teuren Verwaltungsebenen und bürokratischen Prozessen beladen. Sie bestimmen weitgehend, was für einen Patienten getan werden kann und was nicht. Anstatt die Bedürfnisse der Patienten als Ausgangspunkt für die Suche nach der besten Lösung zu verwenden, wird die Kostensenkung oft zum Hauptfaktor für die Art der Patientenversorgung. Das Modell von Jos stellt diesen Ansatz in Frage, indem es zeigt, dass Pflege tatsächlich ganzheitlich und reaktionsschnell sein kann und gleichzeitig massive Auswirkungen auf Effizienz und Kosteneinsparungen hat. Obwohl es höhere Kosten pro Stunde erfordert, benötigt das Modell von Jos auf lange Sicht insgesamt weniger Stunden. Eine KPMG-Studie aus dem Jahr 2012 zeigte, dass „Buurtzorg durch die Änderung des Pflegemodells eine 50-prozentige Reduzierung der Pflegestunden, eine verbesserte Pflegequalität und eine höhere Arbeitszufriedenheit seiner Mitarbeiter erreicht hat.“ Darüber hinaus führte eine solche Transformation des Systems letztendlich dazu eine Reduzierung der Kosten pro Patient zwischen 20 und 30 Prozent (Ernst und Young). Jos glaubt fest an die transformative Fähigkeit, die Selbstmanagementfähigkeiten von Fachleuten in einer Gemeinschaft zu unterstützen, und kombiniert dies mit einem integrierten Ansatz für lokalisierte informelle und formelle Pflegesysteme. Jos stellt sich vor, dass das Modell schließlich auf andere lokalisierte Pflegesysteme angewendet werden kann – einschließlich der Psychiatrie Pflege, Wochenbettpflege, Hospize und Altenheime. Derzeit wird die Idee von Jos in den Niederlanden verwendet und breitet sich in Japan, Belgien, Schweden und jetzt in den USA aus.

Das Problem

In den Niederlanden, wie es häufig in anderen entwickelten Ländern der Fall ist, stellt die zunehmende Alterung der Bevölkerung mit ihrer steigenden Nachfrage nach Pflegediensten eine erhebliche Belastung für das Gesundheitssystem dar. Trotz dieser wachsenden Bedürfnisse hat die aktuelle Branche der häuslichen Pflege nur wenig Wachstum in Bezug auf die tatsächliche Effizienz der Abläufe und die Qualität der Versorgung der Patienten gezeigt. So wie es aussieht, ist das derzeitige Hausversorgungssystem mit inhärenten Mängeln behaftet. In den Niederlanden ist jeder Bürger verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschließen. Es ist dann der Versicherungsanbieter, der die Kosten für die von einem Bürger in Anspruch genommenen Gesundheitsdienste übernimmt. In den 1980er Jahren wurden Marktanreize eingeführt, um die Kosten zu senken. Da Versicherungsgesellschaften Pflegeorganisationen für jede Stunde bezahlen, die für einen Patienten aufgewendet wird, bedeutete der Fokus auf Kostensenkung, dass Pflegeanbieter gezwungen waren, so wenig Stunden wie möglich pro Patient zu leisten. Dies verzerrt den Markt und gibt Pflegeorganisationen einen Anreiz, so wenig Pflegestunden wie möglich anzubieten. Anstatt sicherzustellen, dass der Patient langfristig von der häuslichen Pflege unabhängig wird (werden), stehen kostengünstige Lösungen im Vordergrund, die so wenig Stunden wie möglich mit einer Pflegekraft erfordern. Was jedoch passiert, ist, dass diese Lösungen und die Art der Versorgung, die sich aus ihnen ergibt, die Patienten abhängiger von dem System für die weitere Behandlung oder eine anhaltende Pflegeabhängigkeit machen. Infolgedessen hat sich das Modell zu einem stark regulierten und kostspieligeren System entwickelt, das von Versicherungsunternehmen und zentralisierten Pflegeorganisationen dominiert wird. Mit den zusätzlichen Kosten für Verwaltungsebenen, bürokratische Prozesse und die daraus resultierende Abhängigkeit der Patienten vom System ist das Ergebnis ein insgesamt teureres System. Am vorderen Ende dieses Systems stehen Pflegekräfte, die ihrer anfänglichen Motivation, in den Beruf der häuslichen Pflege einzusteigen, nicht nachkommen können. Personen, die die Pflege für Bedürftige wirklich erweitern möchten, befinden sich in einer Position mit sehr begrenzter Entscheidungsbefugnis, was es schwierig macht, Verbesserungen zu erzielen und Verantwortung für ihre Arbeit zu übernehmen. Mit der Struktur des derzeitigen Systems gibt es für eine Pflegekraft nur wenige Möglichkeiten, über die häusliche Pflege zu entscheiden und sie so durchzuführen, dass sie die Bedürfnisse der Patienten in den Mittelpunkt stellen kann. Das Ergebnis ist, dass es den Pflegekräften an emotionaler Erfüllung mangelt und sie mit administrativer Arbeit überlastet sind. Die Fragmentierung und Bürokratie des Systems schafft nur weitere negative Anreize für die Pflegeberufe, im häuslichen Pflegesystem zu arbeiten. Die direkte Verbindung zwischen den Bedürfnissen des Patienten und der Pflege wird durch den Top-Down-Ansatz bei der Organisation der häuslichen Pflege unterbrochen. Als Folge wird der Beruf erschöpft. Krankenschwestern haben eine geringe Arbeitszufriedenheit. Junge Menschen betrachten es als eine schlecht bezahlte Option für einen Beruf mit wenig Autonomie und persönlicher Entfaltung. Daher benötigt der Sektor dringend Möglichkeiten, den Beruf neu zu beleben und den Stolz und die Motivation, Pflegekräfte zu sein, wiederherzustellen.

Die Strategie

Der grundlegende Unterschied zwischen dem Ansatz von Jos und dem aktuellen Modell der häuslichen Pflege besteht darin, dass Buurtzorg den Patienten und die Pflegekraft in den Mittelpunkt der Entscheidungsfindung stellt, anstatt dass der Administrator und das Management über Lösungen entscheiden. Die Überzeugung, dass Krankenschwestern nicht mehr Management brauchen, sondern einander, hat Jos dazu bewogen, ein ganzes System von krankenschwesterngesteuerter und reaktionsschneller häuslicher Pflege zu schaffen. Das erste Prinzip von Jos‘ Strategie besteht darin, in jedem Viertel selbststeuernde Pflegeteams sicherzustellen. In einer Gemeinde mit etwa 10.000 Einwohnern gibt es maximal 12 Krankenschwestern in jedem Team. Dieses Team ist für die Versorgung von etwa 50 Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt verantwortlich. Die meisten Patientenüberweisungen erfolgen über Hausärzte oder Krankenhäuser. Zu den Patienten zählen ältere, chronisch kranke, funktionsbehinderte Klienten und Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen wurden, sich aber noch nicht vollständig erholt haben. Jedes Team trifft sich wöchentlich, um seine Patienten zu besprechen und Probleme zu lösen. Das Team entwickelt seine eigene Persönlichkeit und fungiert als Einheit, die von der größeren Buurtzorg-Organisation für ihre kollektive Weisheit darüber, was das Beste für ihre Patienten ist, anerkannt wird. Um seine Vision einer dramatischen Verbesserung der Pflegequalität zu verwirklichen, stellt Buurtzorg sicher, dass qualifizierte, ausgebildete und in der Lage sind, die besten Entscheidungen für ihre Patienten zu treffen, das Netzwerk bilden. Dafür evaluiert Buurtzorg Teams, die sich selbstständig gebildet haben und mit der Bitte an die Organisation herangetreten sind, ein offizielles Team im Netzwerk zu werden. In diesem Prozess werden Pflegende befragt und evaluiert. Etwa 70 Prozent der Buurtzorg-Pflegekräfte haben einen Bachelor-Abschluss und der Rest verfügt über eine mindestens dreijährige Krankenpflegeausbildung. Jos glaubt, dass Patienten durch geschultes und hochmotiviertes Pflegepersonal besser versorgt werden können, was die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Unabhängigkeit des Patienten erhöht. Das zweite Prinzip der Strategie von Jos liegt im ganzheitlichen Ansatz der häuslichen Pflege selbst. Die Krankenschwestern von Buurtzorg sind bestrebt, auf die Bedürfnisse aller Aspekte des Lebens ihrer Patienten einzugehen, da sie sich bewusst sind, dass das Wohlbefinden der Patienten von einem unterstützenden Netzwerk innerhalb der breiteren Gemeinschaft abhängt. Um dies zu erreichen, verlassen sich die Krankenschwestern stark auf Teamarbeit und Zusammenarbeit. Sie arbeiten nicht nur mit anderen Pflegekräften in ihren Teams und im größeren Netzwerk zusammen (z. B. können je nach Situation, Zeitpunkt und Art der Patientenbedürfnisse bis zu 5 Pflegekräfte an einem Patienten zusammenarbeiten), sondern sie suchen auch nach anderen die Unterstützung der Gemeinschaft um den Patienten herum. Krankenschwestern verbinden sich mit den Familien, Gesundheitsdienstleistern und örtlichen Allgemeinmedizinern, um einfache und kreative Lösungen für die Bedürfnisse ihrer Patienten zu entwickeln und gleichzeitig das Gesundheitsbewusstsein in der Gemeinde zu stärken. Beispielsweise erstellten einige Teams eine wöchentliche Radiosendung über gesunde Gewohnheiten, während andere Teams Artikel in lokalen Zeitungen schrieben. Letztendlich schaffen Pflegekräfte durch die Schaffung einer Gemeinschaft, die ein gesundes Leben und präventive Gesundheitsfürsorge in ihrer Nachbarschaft unterstützt, eine Umgebung des Wohlbefindens, die ihre Patienten umgibt. Das dritte Prinzip der Strategie von Jos ist minimale Verwaltung und Verwaltung. Durch hochgradig unabhängige und gut ausgebildete Teams, denen man vertrauen kann, gepaart mit einer effektiven Technologieplattform, um sie zu verbinden und zu integrieren, besteht weniger Bedarf an massiver administrativer Unterstützung. Tatsächlich besteht das Kernteam von Buurtzog selbst mit über 8000 Pflegekräften im Netzwerk nur aus zwei Führungsmitgliedern und sehr wenigen Verwaltungsmitarbeitern. Die Rolle dieses Teams besteht ausschließlich darin, sicherzustellen, dass äußere Angelegenheiten die Fähigkeit der Pflegekräfte nicht beeinträchtigen, ihre Arbeit zu erledigen und die Organisationsprinzipien und -strategie weltweit aufrechtzuerhalten. Im Jahr 2014 wurde Buurtzorg als die am schnellsten wachsende Organisation in den Niederlanden aufgeführt. Trotz dieses Wachstums sind die Kosten weitgehend stabil geblieben, gerade weil der Schwerpunkt auf der Autonomie der Pflegekräfte und minimalem Verwaltungsaufwand liegt. Der Erfolg des Modells hängt von einer schlanken und effektiven Technologieinfrastruktur ab. Die von Jos und einem Freund entwickelte eCare-Plattform stellt sicher, dass Pflegekräfte voneinander auf elektronische Aufzeichnungen, Planungs- und Unterstützungsdienste zugreifen können. eCare ist so konzipiert, dass die Patientenversorgung im Mittelpunkt steht: Pflegekräfte können ein Problem protokollieren, Lösungen finden, die andere ausprobiert haben, und Feedback geben. Das gesamte System reduziert den Verwaltungsaufwand für das Pflegepersonal um 45 Prozent. eCare wird von einem separaten und unabhängigen IT-Unternehmen entwickelt und gehört ihm, dessen Anteilseigner Jos ist. Dadurch soll die Abstimmung zwischen den Bedürfnissen der Pflegekräfte und der für ihre Verwendung produzierten und zur Verfügung gestellten Technologie sichergestellt werden. Buurtzorg glaubt an kontinuierliche Verbesserung und investiert etwa 1 Prozent seines Budgets in Innovationen, um ständig neue Effizienzen in der häuslichen Pflege einzuführen. Eine der neueren Innovationen ist Myshopi. Es ist eine Einkaufsplattform für Krankenschwestern, um medizinische Geräte zu bestellen, die in der häuslichen Pflege benötigt werden. Durch die Bündelung der Kaufkraft können mit den Lieferanten reduzierte Preise ausgehandelt werden. Dies trägt dann zu reduzierten Kosten für die Pflege bei. Mit seinem Ziel, die Pflegeleistung insgesamt und nicht nur für Buurtzorg als Organisation zu verbessern, ist Jos derzeit dabei, diese Einkaufsplattform für andere Pflegeanbieter zu öffnen, um die Kaufkraft zu erhöhen und die Pflegekosten auf nationaler Ebene zu senken. Mit der gleichen Logik entwickelt Jos das Omaha-System, das von allen Organisationen der häuslichen Pflege in den Niederlanden verwendet werden soll. Das System zielt darauf ab, Lösungen für Gesundheitsprobleme in der häuslichen Pflege zu registrieren, damit Organisationen der häuslichen Pflege die besten Lösungen vergleichen können. Das Omaha-System ermöglicht es Pflegekräften, verschiedene Lösungen für ein bestimmtes Problem und ihre Wirksamkeit zu vergleichen. Im Gegensatz zum bestehenden System liegt der Fokus von Buurtzorg darauf, die effektivsten Lösungen für Patienten zu finden und nicht so wenige Stunden wie möglich zu protokollieren. Aber damit hat Buurtzorg gezeigt, dass Effizienz und Effektivität tatsächlich Hand in Hand gehen können. Eine unabhängige Studie von KPMG zeigt, dass Buurtzorg in der Lage ist, eine bessere Pflegequalität in weniger Pflegestunden zu bieten. Darüber hinaus ist die Kundenzufriedenheit höher. Externe Untersuchungen haben gezeigt, dass die Ergebnisse des Buurtzorg-Modells durchweg besser waren als die jeder anderen Organisation für häusliche Pflege. Nivel, das niederländische Institut für Gesundheitsforschung, fand (2009) heraus, dass Buurtzorg die höchsten Zufriedenheitsraten unter den Patienten im ganzen Land hatte. Ernst & Young zeigte (2011), dass die durchschnittlichen Kosten pro Kunde um 20-30 % niedriger waren als bei anderen Organisationen für häusliche Pflege. Im Jahr 2009 hat Ernst & Young berechnete, dass, wenn alle häuslichen Pflegeorganisationen anfangen würden, wie das Buurtzorg-Pflegesystem zu arbeiten, dies potenzielle nationale Einsparungen von 2 Milliarden Euro pro Jahr schaffen würde. Buurtzorg hat seit seiner Gründung als gemeinnützige Organisation im Jahr 2006 ein schnelles Wachstum und eine internationale Akzeptanz erfahren. Der Grund dafür ist einfach zu verstehen: Buurtzorgs Bottom-up-Ansatz macht es sehr einfach, in anderen Ländern zu replizieren, wo eine Gruppe von Gemeindekrankenschwestern nur will Start und Lieferung qualitativ hochwertige Pflege. Jos‘ Ziel ist es nicht, seine eigene Organisation zunehmend auszubauen. Er hofft, dass andere die Idee aufgreifen, die Kernprinzipien replizieren, aber an ihren eigenen Kontext anpassen können. In diesem Sinne teilt er sein Modell und sein Werkzeug offen mit anderen. Jos ist Autor und Co-Autor von Büchern über die Managementtheorie, auf der Buurtzorg basiert. Aufgrund seiner einzigartigen Struktur und der Rolle, die diese Struktur bei der Effektivität seiner Strategie spielt, wird Buurtzorg als einer der Fälle in das bekannte Buch „Reinventing Organizations“ von Frederic Laloux aufgenommen. Durch die Weitergabe seines Modells hofft Jos, das Wissen und die Erfahrung von Buurtzorg weltweit zu verbreiten und sogar Bereiche jenseits der häuslichen Pflege zu beeinflussen. Die dezentrale Skalierungsstrategie von Jos ist nicht ohne Herausforderungen – Buurtzorg experimentiert derzeit mit verschiedenen Organisationsstrukturen, die sein Netzwerkdesign am besten unterstützen. Beispielsweise wird in Japan ein Franchise-Modell im Gegensatz zu einem Partnermodell anderswo verwendet. Nach dem Vergleich der Ergebnisse hofft Jos schließlich, sich auf ein klares Modell zu einigen, das die soziale Wirkung in den Mittelpunkt all ihrer Aktivitäten stellt. Der Erfolg und das schnelle Wachstum von Buurtzorg haben auch viele potenzielle Investoren angezogen, aber ihre Betonung auf finanziellen Erträgen hat Jos dazu veranlasst, ihre Unterstützung abzulehnen. Jos arbeitet mit dem Aufsichtsrat der Buurtzorg Foundation zusammen, um darauf hinzuarbeiten, die vielen Komponenten von Buurtzorg unter einer gemeinnützigen Dachorganisation zusammenzubringen, die die Bedeutung der sozialen Wirkung zuerst öffentlich zeigt.