Dixon Chibanda

Simbabwe • Friendship Bench
Ashoka-Fellow seit 2022

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Access to mental health care for all is #Solvable | Dixon Chibanda

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Davos 2019 - Training Grandmothers to Treat Depression

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Why I train grandmothers to treat depression | Dixon Chibanda

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Geleitet von den Werten Empathie und Verbindung und verankert in über einem Jahrzehnt strenger Forschung, erfindet Dixon durch Friendship Bench die Bereitstellung evidenzbasierter psychischer Gesundheit neu. Das klinische Team der Friendship Bench schult kommunale Gesundheitshelfer (auch Laien-Gesundheitshelfer genannt), um grundlegende kognitive Verhaltenstherapie mit Schwerpunkt auf Problemlösungstherapie, Aktivitätsplanung und Peer-Gruppenunterstützung anzubieten. Dieser Ansatz zur Aufgabenverlagerung bedeutet, dass sie eine effektive, erschwingliche und nachhaltige Lösung liefern können, um die Behandlungslücke bei der psychischen Gesundheit auf der Ebene der Primärversorgung zu schließen.

Die Person

Dixon wusste schon immer, dass er Arzt werden wollte, aber Dermatologie und Pädiatrie waren seine ursprünglichen Interessen. Während seines Medizinstudiums in der Tschechischen Republik starb jedoch einer seiner Klassenkameraden durch Selbstmord, und diese Tragödie hatte einen tiefgreifenden Einfluss auf ihn, was ihn dazu veranlasste, sich für die Psychiatrie zu entscheiden. Ein weiterer bahnbrechender Moment beeinflusste Dixon, den Zusammenhang zwischen Kultur und Medizin zu verstehen. Zwischen 2003 und 2005 verbrachte Dixon einige Zeit in Ouidah, Benin, als Junior Consultant für die Weltgesundheitsorganisation und versuchte, Richtlinien für die Rechte von Menschen mit psychischen Problemen zu formulieren. Außerhalb ihres Geländes befand sich eine Voodoo-Priesterin, und nachdem Dixon viele Nächte lang das Trommeln des Geländes gehört hatte, führte ihn seine Neugier zum Gelände, um zu beobachten, was vor sich ging. Als Psychiater konnte er sehen, dass viele der Menschen, die zur Priesterin gebracht wurden, klare psychische Probleme hatten und dass die Art und Weise, wie die Priesterin mit den Klienten umging und die tiefen kulturellen Idiome der psychischen Belastung verstand, dazu beitrug, die Klienten zu beruhigen und ihnen das Gefühl zu geben, verstanden zu werden, und damit offener für die Behandlung. Er beobachtete auch eine tiefe Diskrepanz zwischen der Wissenschaft und der Kultur von Menschen mit psychischen Erkrankungen. Unsicher, wie er dieses Wissen nutzen würde, kehrte er nach Simbabwe zurück. Im Jahr 2005 ereigneten sich in Simbabwe zwei tragische Ereignisse, die Dixon dazu veranlassten, dringend Lösungen zu finden, um die Behandlungslücke im Bereich des psychischen Wohlbefindens zu schließen. Eine seiner Patientinnen starb in einem ländlichen Dorf durch Selbstmord, weil die Familie kein Geld für die Busfahrt hatte, um sie zur Behandlung in die Stadt zu bringen. Die zweite war die Massenvertreibung der städtischen Armen in Harare nach einer brutalen, von der Regierung geführten Kampagne, Operation Murambatsvina („Beseitigt den Dreck“), bei der informelle Siedlungen rund um die Hauptstadt zerstört wurden und 700.000 Menschen obdachlos und in tiefer psychischer Not zurückblieben. Dixon war zu dieser Zeit der einzige Psychiater, der im öffentlichen Dienst arbeitete. Er begann mit dem Studium der öffentlichen Gesundheit, um die sozialen Determinanten der psychischen Gesundheit besser zu verstehen und nach Lösungen für den Zugang zu psychischer Gesundheit im schlecht ausgestatteten öffentlichen Sektor zu suchen. Informiert durch den Unterricht in Ouidah über die Annahme kultureller Weisheit begann er, Großmütter darin auszubilden, psychosoziale Unterstützung zu leisten, und so wurde die Friendship Bench geboren. Dixon schloss 1993 sein Medizinstudium an der Comenius-Universität in Bratislava, Tschechische Republik, ab. Er hat außerdem einen Master-Abschluss in Psychiatrie und Epidemiologie von der University of Zimbabwe und einen Doktortitel in Psychiatrie von der University of Cape Town. Nach seinem Abschluss an der Universität von Simbabwe arbeitete er als Berater für die Weltgesundheitsorganisation. Dixon ist TED-Sprecher, ASPEN New Voices Fellow, DELTAS Africa-Preisträger und Botschafter von United for Global Mental Health.

Die neue Idee

Dixon Chibanda verschiebt die Normen rund um das psychische Wohlbefinden, indem er die Dienste für psychische Gesundheit den Menschen näher bringt. Mit Friendship Bench bekämpft er sowohl den fehlenden Zugang als auch die soziale Stigmatisierung mit einem evidenzbasierten Modell, das Laiengesundheitspersonal, insbesondere Großmütter (im lokalen Kontext als ältere Frauen unabhängig von der familiären Beziehung verstanden), in grundlegenden Beratungstechniken ausbildet und einsetzt den kulturellen Kontext berücksichtigen. Im Gegensatz zu vielen Fachleuten für psychische Gesundheit in Afrika und anderswo hat Dixon lokale Traditionen und kulturelle Normen angenommen und sie in den Ansatz von Friendship Bench integriert, der auf dem Verständnis und dem Umgang mit psychischen Belastungen in lokalen Sprachen und kulturellen Kontexten basiert. Potenzielle Patienten, die mit einer Reihe von Symptomen (sowohl physisch als auch psychisch) in die Primärversorgung kommen, werden mit einem Fragebogen in den jeweiligen Landessprachen untersucht. Personen, die einen bestimmten Schwellenwert für Anzeichen von Depressionen und Angstzuständen überschreiten, werden angewiesen, bis zu sechs Sitzungen lang mit einer Großmutter auf der Freundschaftsbank (einer Holzbank direkt vor dem Gesundheitszentrum) zu sitzen. Auf diese Weise bietet Friendship Bench kulturell angemessene und kultursensible Unterstützung für psychische Gesundheit. Untersuchungen zeigen, dass diese Dienste innerhalb der ersten ein bis zwei Sitzungen eine messbare Wirkung auf die Patienten haben. Es gibt auch positive Auswirkungen auf die älteren Laien im Gesundheitswesen, für die diese Arbeit ein starkes Sinngefühl und eine Möglichkeit bietet, einen Beitrag zur Gesellschaft zu leisten. Die Lösung von Dixon nutzt die Kraft der gemeinschaftlichen Unterstützung und der Beziehungen zwischen den Generationen, um ein Ökosystem der Pflege in einer Umgebung mit knappen Ressourcen aufzubauen. Ein Großteil des Erfolgs von Friendship Bench geht auf ihre Laien im Gesundheitswesen zurück, insbesondere auf die Großmütter, die in der lokalen Kultur verwurzelt sind, für ihre Weisheit respektiert werden und eine vertraute und sichere Umgebung schaffen, die weit entfernt von der einschüchternden klinischen Atmosphäre einer psychiatrischen Einrichtung ist. In der ersten Version von Friendship Bench hieß es Bank für psychische Gesundheit, und niemand kam, also entwickelte es sich zu Friendship Bench, das als freundlicher Ort angesehen wurde. Bis heute wurden über 150.000 Patienten auf der Bank gesehen und mit einer 86%igen Verringerung von Depressionen und Selbstmordgedanken unter den Personen, die an die Bank überwiesen wurden.

Das Problem

Simbabwe ist ernsthaft von sozioökonomischen Schwierigkeiten betroffen. Schätzungsweise 70 % der Bevölkerung leben unterhalb der Armutsgrenze und 34 % leben in extremer Armut. Engpässe bei Kraftstoff, Strom, sauberem Wasser und klimabedingte Ereignisse haben sich in den letzten Jahren drastisch auf den Agrarsektor und die Inflationsraten ausgewirkt. Die Wirtschaft befindet sich seit mehreren Jahren im Niedergang, und das Gesundheitssystem – das einst eines der robustesten in der Region war – leidet unter sinkenden Staatsausgaben, einer hohen Abwanderung von Arbeitskräften und verkörpert diesen Niedergang. In einem hochkarätigen Fall im Jahr 2018 musste ein simbabwischer Geschäftsmann Krankenschwestern und anderen Gesundheitsfachkräften Stipendien gewähren, um sie davon zu überzeugen, im Job zu bleiben, nachdem sie monatelang gegen schlechte Arbeitsbedingungen und das, was sie als „Sklaven“-Löhne bezeichneten, protestiert hatten (weniger als 200 US-Dollar). pro Monat). Allein im Jahr 2021 verlor Simbabwe laut staatlichen Medien 2.000 Angehörige der Gesundheitsberufe. Diese düsteren wirtschaftlichen Aussichten haben verheerende Auswirkungen auf das psychische Wohlbefinden. Der Drogenmissbrauch ist hoch und 45 Prozent der Frauen geben an, Opfer von Gewalt durch Intimpartner zu sein, laut Simbabwe Demographic and Health Survey von 2015. Dies bedeutet, dass die bereits überlastete öffentliche Gesundheitsinfrastruktur eine so große Belastung der psychischen Gesundheit nicht bewältigen kann und den Behörden das Geld fehlt , Personal- und Einrichtungsressourcen, um die Herausforderung anzugehen. Infolgedessen weist Simbabwe nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation hohe Selbstmordraten auf, insbesondere unter jungen Erwachsenen an Hochschulen. Schätzungsweise 30 % der Patienten in der Primärversorgung leiden unter häufigen psychischen Gesundheitsstörungen, doch selbst innerhalb der Primärversorgung in Simbabwe besteht ein Mangel an Zugang zu psychischer Gesundheitsversorgung. Es gibt nur zwölf zertifizierte Psychiater im Land und sehr wenige Psychologen, die einer Bevölkerung von ungefähr 16 Millionen dienen. Das Problem bei einer so großen Population mit allgegenwärtigen psychischen Gesundheitsproblemen besteht darin, dass klinisch-psychologische Methoden einfach nicht skaliert werden können, um dem wachsenden Bedarf gerecht zu werden, insbesondere angesichts des Mangels an professioneller Ausbildung und Wissen. Darüber hinaus sind viele Behandlungsansätze für die psychische Gesundheit nicht mit lokalen kulturellen Praktiken vereinbar, da sie als westlich angesehen werden, während die meisten psychischen Erkrankungen spirituellen Leiden, Hexerei oder rachsüchtigen Geistern zugeschrieben werden. Infolgedessen ist die psychische Gesundheit mit einem Stigma verbunden, und die Behandlung wird häufig von traditionellen Heilern in Anspruch genommen, wodurch die Erfolgsraten klinischer Therapien oder Medikamente verringert werden. Aufgrund der hohen Stigmatisierung (auf persönlicher und gesellschaftlicher Ebene) zögern die Menschen, wenn sie zugänglich sind, die formellen Gesundheitsdienste für ihre psychische Gesundheitsversorgung in Anspruch zu nehmen. Auf globaler Ebene ist das Problem ebenso allgegenwärtig. Laut der Organisation United for Global Mental Health kosten psychische Erkrankungen die Welt unglaubliche 2,5 Billionen US-Dollar, aber diese Zahl könnte auf ein Viertel der heutigen Kosten gesenkt werden, indem man einfach dafür sorgt, dass jeder überall jemanden hat, an den er sich wenden kann. Im Rest Afrikas sieht das Bild nicht viel anders aus. Psychische Störungen eskalieren inmitten der Sperrungen durch die Coronavirus-Pandemie, die das Wirtschaftswachstum verlangsamt haben und viele arbeitslos und unsicher über die Zukunft machen. Die Investitionen in die öffentliche Gesundheit für psychische Erkrankungen sind äußerst gering, da die meisten Länder weniger als ein Prozent der Gesundheitsbudgets für psychische Gesundheit aufwenden. Nach Angaben des Weltwirtschaftsforums leiden schätzungsweise 100 Millionen Menschen in Afrika an klinischer Depression, darunter 66 Millionen Frauen. Die Weltbank hält ihn für „den größten Dieb des produktiven Wirtschaftslebens“.

Die Strategie

Das Friendship Bench-Modell basiert auf der Prämisse, dass Laien im Gesundheitswesen, insbesondere ältere Frauen, durch Schulung, Ermutigung, Entwicklung und kontinuierliche Unterstützung zu Gesundheitspersonal an vorderster Front werden können, um kulturell angemessene psychische Gesundheitsdienste bereitzustellen und das Wohlbefinden in unterversorgten Gemeinschaften zu verändern. Ein wichtiger konzeptioneller Rahmen von Dixon und Friendship Bench ist der Fokus auf den kulturellen Kontext und die kulturellen Überzeugungen rund um die psychische Gesundheit und insbesondere auf die sozialen Determinanten der psychischen Gesundheit wie Wohnen, familiäre Beziehungen, Krankheit und sozioökonomische Not. Der Ansatz von Friendship Bench hat eine beträchtliche Menge gründlicher Forschung angezogen, die seinen Erfolg als evidenzbasierte Lösung für Depressionen und Angstzustände dokumentiert. Dixons Hintergrund als Psychiater und Experte für öffentliche Gesundheit lehrte ihn, wie wichtig die klinische Validierung ist, und seine Netzwerke haben Friendship Bench geholfen, Zugang zu qualifizierter Forschung und Gutachtern zu erhalten. Die erste Veröffentlichung, die die Wirksamkeit dieses Modells überprüfte, war das Journal of the American Medical Association. Dixon hat sich bewusst dafür entschieden, sich auf die Veröffentlichung in einer Zeitschrift zu konzentrieren, die sich nicht nur auf psychische Gesundheit, sondern Gesundheit im weiteren Sinne konzentriert, um medizinische Kliniken der Grundversorgung zu ermutigen, diese Lösung aufzugreifen, anstatt sie auf den Bereich der psychischen Gesundheit zu beschränken. Eine Studie über die Wirksamkeit von Friendship Bench wurde im Dezember 2016 im Journal of American Medical Association veröffentlicht. Die Studie ergab, dass Patienten mit Depressionen oder Angstzuständen, die eine Problemlösungstherapie durch die Friendship Bench erhielten, mehr als dreimal weniger Symptome hatten von Depressionen nach sechs Monaten im Vergleich zu Patienten, die eine Standardversorgung erhielten. Sie hatten auch viermal weniger Angstsymptome und fünfmal weniger Selbstmordgedanken als die Kontrollgruppe nach der Nachuntersuchung. Das Vertrauen von Friendship Bench auf ältere Frauen (Großmütter) und andere Personen als Laienberater, die mit primären Gesundheitseinrichtungen verbunden sind, geht auf die Krise der chronischen Unterbesetzung in staatlichen Gesundheitseinrichtungen ein. Diese Laienberater führen Gespräche mit ihren Klienten und bieten Personen, die unter häufigen psychischen Gesundheitsproblemen wie Depressionen und Angstzuständen leiden, kognitiv-behaviorale Therapieinstrumente an, die auf die lokalen Sprachen und Normen abgestimmt sind. Großmütter sind vertrauenswürdige Boten, die den kulturellen Hintergrund der Menschen teilen, denen diese Lösung dient, und daher die Eintrittsbarriere senken, was es Patienten erleichtert, neue Ideen aufzunehmen. Der Schwerpunkt der Interaktion auf der Bank liegt weniger auf der medizinischen Diagnose, sondern darauf, einem Patienten einen sicheren Raum zu bieten, in dem er seine Geschichte erzählen kann. Das Geschichtenerzählen in der psychischen Gesundheit hilft Menschen, sich weniger allein zu fühlen, und es fördert Empathie und Mitgefühl. Das Bewertungstool, das von Gesundheitskliniken der Grundversorgung verwendet wird, um festzustellen, wer an Friendship Bench überwiesen wird, ist lokal validiert und für die Gemeinden konzipiert, denen es dient. Großmütter (Laiengesundheitshelfer oder LHWs), die auf der Freundschaftsbank sitzen und Patienten sehen, werden darin geschult, sechs Beratungssitzungen anzubieten, die innerhalb von vier bis sechs Wochen abgeschlossen sind. LHWs stellen Fragen, die Kunden „kuvhura pfungwa“ ermutigen, offener zu werden, ein Problem zu identifizieren und es proaktiv anzugehen. Nach der Problemidentifizierung und -exploration führen LHWs ihre Kunden auf einem Aktionsplan hin zu einer praktikablen Lösung. Im Anschluss an die sechs Sitzungen mit den Großmüttern werden die Patienten zu einem optionalen zusätzlichen 6-Sitzungen-Gruppenunterstützungsprogramm eingeladen. Die von Gleichaltrigen geführte Selbsthilfegruppe ist als Circle Kubatana Tose (CKT) bekannt, was „Hände halten“ bedeutet in Beziehung zu. Durch die Gesprächstherapie haben die Klienten die Vorteile des empathischen Zuhörens kennengelernt und können gemeinsam einen sicheren Raum schaffen, um mit Gleichaltrigen zu sprechen und von ihnen gehört zu werden. Diese Selbsthilfegruppen tragen zum Zugehörigkeitsgefühl der Klienten bei und reduzieren die Stigmatisierung in Bezug auf psychische Gesundheit und das Teilen persönlicher Probleme. Als Erweiterung der auf der Bank erlernten Problemlösungsfähigkeiten engagieren sich diese Gruppen in Möglichkeiten zur Einkommensgenerierung, was in einem Land mit hoher Arbeitslosigkeit und Armut von entscheidender Bedeutung ist, Faktoren, die zu sozioökonomischem Elend beitragen. Kunden können sich beispielsweise an der Kreation und dem Verkauf großer, bunter Umhängetaschen aus recyceltem Kunststoff (sogenannte „zee bags“) beteiligen. Bis heute wurden über 1.400 Gesundheitshelfer ausgebildet, um Menschen in Not in ihren Gemeinden psychosoziale Unterstützung zu leisten. Friendship Bench hat über 150.000 Patienten betreut und laut den Ergebnissen einer randomisierten klinischen Studie, die im Journal of Medicine veröffentlicht wurde, zeigten Kunden, die auf der Friendship Bench behandelt wurden, eine 60%ige Verbesserung der Lebensqualität und eine 80%ige Verringerung von Depressionen und Suizidgedanken. Aufgrund seiner nachgewiesenen Wirksamkeit wurde es von der Regierung als Teil der nationalen Strategie für psychische Gesundheit angenommen. Die Ausweitung der Implementierung auf alle Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung in Simbabwe ist eine Priorität für Friendship Bench. Gleichzeitig mit der Einführung von Friendship Bench in ganz Simbabwe haben Dixon und sein Team weltweit Pilotprojekte durchgeführt. Gestützt auf seine Zugehörigkeit zur London School of Hygiene and Tropical Medicine und der African Mental Health Research Initiative (AMARI) erschließt Friendship Bench ein Netzwerk von Fachleuten, die Kernforschung für seine Expansion betreiben und ein Netzwerk von Anwendern des Modells in ganz Afrika aufbauen und global. Bis heute hat sich die Initiative auf sechs Länder ausgeweitet, darunter Kenia, Malawi, Tansania, die USA und Vietnam. Das WHO Mental Health Gap Action Program (mhGAP) hat es als Blaupause dafür angenommen, wie psychische Gesundheit in die primäre Gesundheitsversorgung integriert werden kann. Friendship Bench hat ein Fünf-Phasen-Implementierungsmodell entwickelt, das sie verwenden, um die Eignung des Modells für potenzielle Partner festzustellen und einen Einführungsplan zu entwickeln. Innerhalb jeder Phase gibt es verschiedene Phasen, die in Zusammenarbeit mit potenziellen Partnern bearbeitet werden; Jede Lieferung wird für jede Community einzigartig sein. Die Phasen sind wie folgt: 1. Feststellung der Eignung 2. Theorie des Wandels-Workshop 3. Partnervorbereitung 4. Ausbildung von Trainern und Ausbildung von CHW 5. Überwachung und Bewertung sowie technischer und Online-Support Dies erleichtert die Skalierung der Friendship Bench in andere Länder. Die Wachstumsstrategie umfasst die Bereitstellung technischer Hilfe für andere Organisationen und Gesundheitsministerien, die das Friendship-Bench-Modell implementieren möchten. Zusätzlich zu den Friendship Benches in primären Gesundheitszentren hat Friendship Bench Peer-Beratungsdienste an Universitäten entwickelt und bietet Online-Beratungsdienste an, die von von Friendship Bench ausgebildeten Unterstützern für psychische Gesundheit erbracht werden. Online-Sitzungen werden per WhatsApp-Anruf oder -Chat abgehalten. Dazu gehören das Screening auf Depressionen und Angstzustände sowie die gesprächstherapeutische Unterstützung zur Problemlösung. Die Sitzungen dauern 30-60 Minuten (die erste Sitzung ist normalerweise die längste). Dies ist für Menschen gedacht, die mit leichten bis mittelschweren Depressionen, Angstzuständen sowie Drogenmissbrauch, Selbstmordgedanken, emotionalem Stress, Beziehungsproblemen oder Menschen mit schlechter Lebensqualität aufgrund des emotionalen Stresses, der durch chronische medizinische Erkrankungen verursacht wird, zu kämpfen haben, wie z Krebs, Diabetes oder HIV/AIDS. Die Online-Plattform hat es geschlechtsspezifisch gemacht, da Männer und Frauen unterschiedliche Verhaltensweisen bei der Suche nach Gesundheit aufweisen und vorläufige Daten zeigen, dass mehr Männer als Frauen auf der Online-Plattform aktiv sind. Gleichzeitig ist Dixon auch Professor für Psychiatrie an der Universität von Simbabwe und außerordentlicher Professor für globale psychische Gesundheit an der London School of Hygiene and Tropical Medicine. Diese Rollen haben es ihm ermöglicht, diese Arbeit zur psychischen Gesundheit aus dem globalen Süden zu leiten und die Forschung und Wissenschaft zu vertiefen, die sein Projekt unterstützen. Als Hauptforscher der African Mental Health Research Initiative (AMARI) kann Dixon ein von Afrika geführtes Netzwerk zukünftiger Führungskräfte in der Forschung zu psychischen, neurologischen und Substanzgebrauch (MNS) in Äthiopien, Malawi, Südafrika und Simbabwe aufbauen. Dixon hat Friendship Bench absichtlich genutzt, um AMARI-Doktoranden zu verschachteln, damit sie in ihrer Arbeit strenge Forschungsarbeiten durchführen und häufig neue Mitarbeiter über AMARI rekrutieren. Der aktuelle Forschungsleiter ist zum Beispiel ein ehemaliger AMARI-Doktorand und der Leiter der Youth-Friendship Bench hat einen MPhil durch AMARI. AMARI bietet auch eine Gelegenheit für das breitere Team, mit anderen Forschern, einschließlich internationalen Kooperationspartnern, zu interagieren und ein Interesse an psychischer Gesundheit unter Ärzten und Forschern zu entwickeln.