Armida Fernandez

India • SNEHA
Ashoka Fellow desde 2004

La Dra. Armida Fernandez reorienta y reorganiza los recursos limitados del sistema de salud pública de la India, elaborando programas eficientes para asegurar una atención de salud materna y neonatal de calidad para las familias de bajos ingresos.

La persona

Armida Fernandez nació en una familia de Goa en un pequeño pueblo del estado de Karnatak. Su padre era profesor de literatura inglesa y luchó por la independencia de India. Su hermano participó activamente en la lucha de Goa contra la ocupación portuguesa. A partir de estos espíritus valientes, Armida tenía una profunda pasión por proteger a los niños desde una edad temprana. Esta pasión, combinada con su profunda necesidad de convertir los ideales en acciones, la llevó a convertirse en pediatra. Pasó la mayor parte de su vida laboral en Sion, uno de los hospitales municipales más grandes de Mumbai. Como pediatra en este bullicioso hospital, encontró tasas inquietantemente altas de muerte infantil entre los pacientes más pobres. Investigar las causas de estas muertes la llevó a estudiar neonatología, un campo prácticamente desconocido en ese momento. Inmediatamente vio el potencial de este campo para salvar vidas jóvenes, y en 1977 inauguró un departamento de neonatología en su hospital, solo el segundo en el país. Al mismo tiempo, introdujo una serie de medidas en su sala, incluido un sistema de cuidados intensivos neonatales, que redujeron las tasas de mortalidad de los bebés prematuros en su hospital del 74 al 12 por ciento. Usó tecnologías y estrategias de bajo costo para la supervivencia de los bebés en un hospital que ahora son seguidas por neonatólogos en todo el país. Su siguiente gran iniciativa se centró en la lactancia materna como guardiana infrautilizada de la salud de los niños. Creó el primer banco de leche materna de la India mientras realizaba una campaña incansable para popularizar la lactancia materna y exponer los efectos nocivos de la fórmula. Una vez que el proyecto se estabilizó, Armida convenció a la Corporación Municipal de Mumbai para que lo asumiera como un proyecto de alta prioridad. El trabajo de divulgación en los barrios marginales de Dharavi fue al principio uno de los muchos proyectos para Armida, pero rápidamente plantó las semillas que se convertirían en el trabajo de su vida. Convencida de que no se estaban satisfaciendo las necesidades básicas de atención médica de las mujeres y los niños de los barrios marginales, fundó una organización con sede en un centro de salud en desuso para satisfacer estas necesidades. Su proyecto pronto se convirtió en el Centro Integrado para Mujeres y Niños, que reúne una coalición de organizaciones ciudadanas bajo un mismo techo para servir a los pobres de las zonas urbanas. Este centro tuvo un gran éxito, pero no podía atender por sí solo a las miles de madres que carecían de la atención adecuada. No satisfecha con el éxito parcial, Armida decidió abordar los problemas de todo el sistema de salud pública. Armida se retiró recientemente de L.T.M.G. Hospital, Sion, después de 28 años de servicio. Aplicando su profundo conocimiento del sistema de salud pública a tiempo completo al desarrollo de su modelo para mejorar la atención de la salud materna y neonatal. Sus esfuerzos están impulsados por una creencia ambiciosa pero inquebrantable: "En la medida de lo posible, los bebés nunca deben morir".

La idea nueva

La explicación tradicional del continuo fracaso de la India para reducir la mortalidad infantil urbana es que el sistema de salud pública del país está sobrecargado y la comunidad de tugurios no está lo suficientemente educada y empoderada para exigir sus derechos a la salud. Después de años de experiencia como pediatra en ejercicio y administrador senior en un sistema de salud pública urbana, Armida Fernández descubrió que el problema real a nivel del sistema era la falta de utilización eficiente de los recursos existentes. Sus programas se enfocan en liberar el tremendo potencial de los recursos y la infraestructura que ya están disponibles para el sistema de salud pública, al mismo tiempo que aumentan el uso de los servicios a nivel comunitario. Armida demuestra que cuando las instalaciones y los recursos de la comunidad se utilizan de manera eficiente y participativa, se pueden salvar vidas de jóvenes. Su trabajo se centra en el barrio pobre más grande de Asia, Dharavi, en la ciudad de Mumbai. Su enfoque utiliza estrategias interconectadas para cubrir todos los aspectos de la salud materna y neonatal. Las estrategias se basan en tres principios básicos. Primero, asegúrese de que cada nivel y unidad de atención de salud pública brinde servicios de calidad y se utilice de manera adecuada y óptima. En segundo lugar, transforme a los clientes en socios equipándolos para que tomen decisiones que utilicen el sistema de manera más eficiente. En tercer lugar, utilice una metodología de cambio de comportamiento para influir en las actitudes del personal sanitario hacia sus clientes. La Corporación Municipal de Mumbai, responsable de la salud pública de la ciudad, es socia de su proyecto. Armida confía en que en 4 años, con la viabilidad del piloto demostrada y el modelo afinado; otras ciudades estarán abiertas a adoptarlo, reconociendo su potencial para resolver el problema crítico de la mortalidad neonatal de una manera replicable, práctica y rentable.

El problema

El objetivo de la India es reducir la mortalidad infantil a 30 por cada 1.000 para 2015, pero su tasa de mortalidad infantil sigue estancada durante los últimos 5 años. Un asombroso 60 por ciento de las muertes infantiles del país ocurren en el período neonatal durante las primeras 4 semanas de vida. Encabezando la lista de causas de mortalidad neonatal se encuentran la asfixia al nacer, el bajo peso al nacer y la sepsis, todos los cuales son, hasta cierto punto, prevenibles. Incluso cuando estos problemas no conducen a la muerte, a menudo resultan en discapacidad y pueden obstaculizar seriamente la calidad de vida que un niño puede esperar disfrutar. La mortalidad infantil es desproporcionadamente alta en los sectores pobres de la sociedad, que incluye a los pobres de las zonas urbanas. Los programas destinados a reducir la mortalidad neonatal han tenido éxito en grupos aislados, pero sus beneficios rara vez llegan a las madres urbanas pobres oa sus bebés. A diferencia del sector rural, que tiene una infraestructura de salud bien planificada compuesta por un centro de salud primario que brinda atención médica básica y un sistema planificado de derivación, las ciudades urbanas de la India no tienen dicha infraestructura. La falta de programas de calidad en los barrios marginales es particularmente preocupante si se considera el rápido crecimiento de la población de los barrios marginales: las encuestas recientes sitúan a la población de los barrios marginales en el 60 por ciento del total de la población urbana en ciudades seleccionadas, y esa proporción está aumentando rápidamente. En las ciudades donde existe infraestructura, la falta de coordinación entre las instalaciones de salud impide que los pobres accedan a la atención médica. La más vulnerable de estas poblaciones es la madre y su recién nacido. Mumbai, por ejemplo, tiene una red de 150 dispensarios, 176 puestos de salud, 26 hogares de maternidad, 13 hospitales y 3 facultades médicas administradas por el sistema de salud pública. Sin embargo, debido a la falta de coordinación y la ausencia de un sistema de derivación, las unidades más pequeñas están muy infrautilizadas o mal utilizadas. En lugar de brindar la atención médica necesaria, algunas instalaciones se convierten en centros administrativos para realizar campañas de salud. El resultado: casi todos los casos maternos y neonatales terminan en los grandes hospitales administrados por el gobierno, independientemente de su gravedad. En algunos casos, estos hospitales están bien equipados, pero la enorme carga que pesan sobre sus recursos provoca inevitablemente un tratamiento ineficaz que puede provocar la muerte. Los recursos mal administrados solo agravan los problemas de las ya débiles relaciones entre las madres urbanas y el sistema de salud. Los pacientes pobres a menudo no están dispuestos a acceder a los servicios de salud estatales debido al trato insensible y apático que suelen recibir del personal. Las actitudes negativas hacia la atención médica en general a veces mantienen a las pacientes alejadas incluso de los programas más valiosos: en muchas áreas, los chequeos regulares durante el transcurso del embarazo aún no se han convertido en una práctica estándar. Muchas mujeres embarazadas buscan atención médica solo cuando un problema se agrava. Lo mismo puede decirse de la atención neonatal: la atención médica para los bebés pobres se convierte en una prioridad solo en el momento de la crisis. Las mujeres de los barrios marginales rara vez pueden permitirse las condiciones que mantienen a sus hijos pequeños con buena salud. La mayoría de las madres se ven obligadas a volver a trabajar casi inmediatamente después de dar a luz, dejando a sus bebés prácticamente sin supervisión durante gran parte del día. La vida en barrios marginales es un entorno de mucho estrés: los accidentes, la violencia y los desastres naturales son factores que las familias deben abordar a diario. Con poco respaldo para hacer frente a estas crisis, las nuevas madres con frecuencia no pueden hacer frente de manera adecuada a las demandas de los recién nacidos; a menudo con resultados trágicos. Las emergencias son comunes, y los síntomas de la enfermedad con frecuencia pasan desapercibidos hasta que alcanzan niveles peligrosos, momento en el que los niños son llevados al hospital más cercano y obligados a esperar mientras el personal lucha por tratar con la gran cantidad de pacientes que ya están allí.

La estrategia

Armida trabaja para aprovechar al máximo las fortalezas del sistema de atención médica pública, eliminar sus brechas e involucrar a un amplio círculo de ciudadanos interesados para que todos los recursos disponibles funcionen en niveles óptimos para proteger y nutrir a los niños pequeños. Una de sus principales prioridades es construir un componente crucial que falta en la estructura actual: un sistema de referencia sólido que utilice todas las instalaciones en su máximo potencial. Ha reunido una amplia coalición de profesionales de la salud que trabajan dentro y fuera de la salud pública para ayudar a crear un sistema eficiente y práctico. El proceso comienza con el desarrollo de un conjunto riguroso y bien organizado de protocolos de derivación para guiar la ubicación de los pacientes. Luego Armida coordina un inventario de las instalaciones de salud del país, evaluando los recursos y la capacidad de cada hospital y centro de salud. Con base en esta auditoría, toma todas las medidas necesarias para asegurarse de que cada uno obtenga los recursos y la asistencia que necesita para mantener un programa eficaz. Como resultado de sus esfuerzos, muchas más mujeres pueden disfrutar de consultas de rutina en centros de salud cercanos a su hogar, y solo los casos complicados o de alto riesgo se derivan a hospitales más grandes. Para los médicos y el personal de las instalaciones más grandes, esto significa que pueden prestar total atención a los casos más necesitados en lugar de apresurarse a atender largas filas de pacientes cuyas necesidades son inciertas. Armida aprovecha las coaliciones que crea para lograr mucho más que la creación de un sistema de referencias. Los profesionales de la salud trabajan con ella para desarrollar protocolos en las áreas clave de administración, mejora de hospitales, capacitación y cuidados intensivos de emergencia. Difunden conciencia y abogan por que se asignen más recursos a la atención de la salud materna y neonatal. Coaliciones de médicos, amigos y ciudadanos comunes trabajan para persuadir a las corporaciones y clubes cívicos para que apoyen a las instalaciones de atención médica con capacitación y equipamiento. Para mantener estas instalaciones funcionando a su capacidad óptima, Armida toma medidas para elevar la moral y el compromiso del personal del hospital. Trabajando con la Sociedad India de Científicos del Comportamiento Aplicado, ha ideado un programa de personal centrado en las personas. Utilizando herramientas psicoanalíticas como la indagación apreciativa que se basan en la visión y las prácticas positivas de una organización, trabaja para mejorar la perspectiva general y el desempeño de cada miembro del personal. Hasta ahora ha probado este enfoque con resultados extraordinarios en seis hogares de maternidad y planea extender el programa por todas partes. A medida que avanzan estos esfuerzos para reformar y apoyar el sistema de salud pública, Armida trabaja para garantizar que las madres pobres estén dispuestas y puedan usar este sistema al máximo. Para hacer que estas mujeres y sus familias sean socios activos en el proceso de atención médica, ha creado programas para educarlas sobre las mejores prácticas durante y después del embarazo. Siguiendo su lema de “convertir a toda madre en enfermera”, permite que las mujeres se conviertan en cuidadoras informadas y responsables de sus bebés. También capacita a las familias para que busquen centros de salud locales, utilicen el sistema de derivación e identifiquen los problemas de salud materna y neonatal antes de que lleguen al punto de crisis. La capacitación por sí sola no puede ayudar a las madres a superar el estrés y las demandas que con tanta frecuencia les impiden brindar la atención supervisada que necesitan sus bebés. Para abordar esta brecha, Armida ha establecido servicios de apoyo para madres que les ayudan a cuidar a sus hijos de manera segura mientras continúan trabajando. Su organización tiene una guardería en el barrio pobre de Dharavi donde las madres trabajadoras pueden dejar a sus bebés de forma segura mientras están en el trabajo. También fundó un centro de crisis que brinda servicios de orientación y derivación para guiar a las madres a través de las situaciones difíciles que enfrentan. A medida que sus programas alientan a las familias pobres a trabajar con el sistema de salud pública, y a medida que el sistema aprende a trabajar con ellas, Armida les ayuda a darse cuenta de que el acceso a una atención médica adecuada es un derecho básico. Las comunidades abandonan gradualmente sus roles como receptores pasivos de atención médica, convirtiéndose en participantes activos que comprenden y exigen sus derechos. Para respaldar una investigación rigurosa para la participación comunitaria, Armida se ha asociado con la Unidad Perinatal Internacional del University College of London, adaptando su modelo de organización comunitaria a las necesidades de la India urbana. En todos sus esfuerzos, Armida integra la investigación y la recopilación de datos para refinar sus estrategias y proporcionar la evidencia sólida que necesita para abogar por cambios en las políticas. Para integrar con éxito sus programas en un sistema hospitalario público sospechoso de programas externos, Armida ha utilizado desde el principio la investigación participativa que alienta al personal y a los pacientes a explorar y resolver sus propios problemas. Armada con datos concretos y un modelo exitoso de investigación-acción, puede atraer el apoyo de una amplia gama de donantes y obtener la financiación que necesita para replicar rápidamente sus programas. Estos programas se están expandiendo a través de una asociación con la Corporación Municipal de Mumbai, que ayuda a difundir su sistema de referencias por la ciudad. Para replicar su trabajo de educación comunitaria y las intervenciones de comportamiento del personal, Armida pone a prueba cuidadosamente los programas en poblaciones vulnerables y recalibra antes de expandirse más. Trabajando paso a paso, planea que sus programas cubran toda la ciudad de Mumbai dentro de cuatro años. A medida que demuestra el poder de su modelo en una ciudad densamente poblada como Mumbai, desarrolla la capacidad de exportar el modelo a ciudades de toda la India.