Dixon Chibanda

Zimbabue • Friendship Bench
Ashoka Fellow desde 2022

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Access to mental health care for all is #Solvable | Dixon Chibanda

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Davos 2019 - Training Grandmothers to Treat Depression

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Why I train grandmothers to treat depression | Dixon Chibanda

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Guiado por valores de empatía y conexión y anclado en más de una década de investigación rigurosa, Dixon, a través de Friendship Bench, está reinventando la entrega de salud mental basada en evidencia. El equipo clínico de Friendship Bench capacita a los trabajadores de la salud comunitarios (también conocidos como trabajadores de la salud no profesionales) para brindar terapia conductual cognitiva básica con énfasis en la terapia de resolución de problemas, programación de actividades y apoyo grupal dirigido por pares. Este enfoque de cambio de tareas significa que pueden ofrecer una solución efectiva, asequible y sostenible para cerrar la brecha del tratamiento de salud mental en el nivel de atención primaria.

La persona

Dixon siempre supo que quería ser médico, pero la dermatología y la pediatría eran sus intereses originales. Sin embargo, mientras estaba en la escuela de medicina en la República Checa, uno de sus compañeros de clase se suicidó y esta tragedia tuvo un profundo impacto en él, lo que lo llevó a elegir la psiquiatría. Otro momento fundamental influyó en Dixon para comprender el nexo entre cultura y medicina. Entre 2003 y 2005, Dixon pasó un tiempo en Ouidah, Benin, como consultor junior de la Organización Mundial de la Salud, tratando de formular políticas sobre los derechos de las personas con problemas de salud mental. Fuera de su recinto había una sacerdotisa vudú y después de muchas noches escuchando los tambores del recinto, la curiosidad de Dixon lo llevó al recinto para observar lo que estaba pasando. Como psiquiatra, pudo ver que muchas de las personas llevadas a la sacerdotisa tenían claros problemas de salud mental y que la forma en que la sacerdotisa se relacionaba con los clientes y entendía los profundos modismos culturales de la angustia mental ayudaba a calmar a los clientes y hacerlos sentir comprendidos, y por lo tanto más abierto al tratamiento. También observó una profunda desconexión entre la ciencia y la cultura de las personas que viven con enfermedades mentales. Inseguro de cómo usaría este conocimiento, regresó a Zimbabue. En 2005, de vuelta en Zimbabue, ocurrieron dos eventos trágicos que llevaron a Dixon a encontrar urgentemente soluciones para cerrar la brecha de tratamiento del bienestar mental. Uno de sus pacientes se suicidó en un pueblo rural porque la familia no tenía dinero para el pasaje del autobús para llevarla a la ciudad a recibir tratamiento. El segundo fue el desplazamiento masivo de los pobres urbanos en Harare luego de una brutal campaña dirigida por el gobierno, la Operación Murambatsvina ("eliminar la inmundicia"), que provocó la destrucción de asentamientos informales alrededor de la ciudad capital, dejando a 700.000 personas sin hogar y con una profunda angustia mental. Dixon era el único psiquiatra que trabajaba en el sector público en ese momento. Comenzó a estudiar salud pública para comprender mejor los determinantes sociales de la salud mental y buscar soluciones para abordar el acceso a la salud mental en el sector público de escasos recursos. Informado por las lecciones en Ouidah de abrazar la sabiduría cultural, comenzó a capacitar a las abuelas para brindar apoyo psicosocial y así nació el Banco de la Amistad. Dixon completó sus estudios de medicina en la Universidad Comenius de Bratislava en 1993, República Checa. También tiene maestrías en Psiquiatría y Epidemiología de la Universidad de Zimbabue y un doctorado en Psiquiatría de la Universidad de Ciudad del Cabo. Después de graduarse de la Universidad de Zimbabue, trabajó como consultor para la Organización Mundial de la Salud. Dixon es orador de TED, miembro de ASPEN New Voices, ganador del premio DELTAS Africa y embajador de United for Global Mental Health.

La idea nueva

Dixon Chibanda está cambiando las normas en torno al bienestar mental al acercar los servicios de salud mental a las personas. A través de Friendship Bench, está combatiendo tanto la falta de acceso como el estigma social con un modelo basado en evidencia que capacita y despliega a trabajadores de salud legos, particularmente a abuelas (entendidas en el contexto local como mujeres mayores independientemente de la relación familiar), en técnicas básicas de consejería que tener en cuenta el contexto cultural. A diferencia de muchos profesionales de la salud mental en África y otros lugares, Dixon ha adoptado las tradiciones y normas culturales locales y las ha integrado en el enfoque de Friendship Bench, que se basa en comprender y abordar la angustia psicológica en los idiomas y contextos culturales locales. Los posibles pacientes que acuden a los centros de atención primaria con una variedad de síntomas (tanto físicos como psicológicos) son examinados con un cuestionario en los idiomas locales. Las personas que obtienen una puntuación superior a un cierto umbral para los indicadores de depresión y ansiedad se sientan con una abuela en el banco de la amistad (un banco de madera justo afuera del centro de atención médica) durante un máximo de seis sesiones. De esta manera, el Banco de la Amistad brinda apoyo de salud mental culturalmente apropiado y culturalmente sensible. La investigación muestra que estos servicios tienen un impacto medible en los pacientes dentro de la primera o las dos primeras sesiones. También hay un impacto positivo para los trabajadores sanitarios legos de la tercera edad, para quienes este trabajo proporciona un fuerte sentido de propósito y una forma de contribuir a la sociedad. La solución de Dixon aprovecha el poder del apoyo comunitario y las relaciones intergeneracionales para construir un ecosistema de atención en un entorno con recursos limitados. Gran parte del éxito de Friendship Bench surge de sus trabajadores sanitarios legos, en particular de las abuelas, que están arraigadas en la cultura local, son respetadas por su sabiduría y crean un entorno familiar y seguro lejos de la intimidante atmósfera clínica de un centro de salud mental. En la primera iteración de Friendship Bench, se llamó el banco de salud mental, y nadie vino, por lo que evolucionó para convertirse en Friendship Bench, que se consideraba un lugar amigable. Hasta la fecha, más de 150.000 clientes han sido atendidos en el banquillo y con una reducción del 86 % en la depresión y la ideación suicida entre las personas remitidas al banquillo.

El problema

Zimbabue se ha visto gravemente afectado por las dificultades socioeconómicas. Se estima que el 70% de la población vive por debajo del umbral de la pobreza y el 34% vive en la pobreza extrema. La escasez de combustible, electricidad, agua limpia y los eventos relacionados con el clima han impactado drásticamente el sector agrícola y las tasas de inflación en los últimos años. La economía ha estado en declive durante varios años y el sistema de salud, que alguna vez fue uno de los más sólidos de la región, ha sufrido una disminución del gasto público, una alta emigración de mano de obra y personifica este declive. En un caso de alto perfil en 2018, un empresario de Zimbabue tuvo que proporcionar estipendios a enfermeras y otros profesionales de la salud para persuadirlos de que permanecieran en el trabajo luego de meses de protestar por las malas condiciones laborales y lo que describieron como salarios "esclavos" (menos de $ 200 por mes). Solo en 2021, Zimbabue perdió 2.000 profesionales de la salud, según los medios estatales. Este sombrío panorama económico ha tenido un impacto devastador en el bienestar mental. El abuso de sustancias es alto y el 45 por ciento de las mujeres informan haber sido víctimas de violencia de pareja íntima según la Encuesta demográfica y de salud de Zimbabue de 2015. Esto significa que la infraestructura de salud pública ya sobrecargada no puede hacer frente a una carga tan grande de salud mental y las autoridades carecen de dinero. , personal y recursos de las instalaciones para hacer frente al desafío. Como resultado, Zimbabue tiene altas tasas de suicidio según datos de la Organización Mundial de la Salud, especialmente entre adultos jóvenes en instituciones terciarias. Se estima que el 30 % de los pacientes de atención primaria tienen trastornos de salud mental comunes, pero incluso dentro de la atención primaria en Zimbabue existe una falta de acceso a la atención de salud mental. Hay solo doce psiquiatras certificados en el país y muy pocos psicólogos que atienden a una población de aproximadamente 16 millones. El problema con una población tan grande con una presencia generalizada de problemas de salud mental es que los métodos psicológicos clínicos simplemente no pueden ampliarse para satisfacer la creciente necesidad, especialmente con la falta de capacitación y conocimiento profesional. Además, muchos enfoques de tratamiento de la salud mental no son compatibles con las prácticas culturales locales, ya que se consideran occidentales, mientras que la mayoría de las enfermedades mentales se atribuyen a la aflicción espiritual, la brujería o los espíritus vengativos. Como resultado, existe un estigma asociado con la salud mental y, a menudo, se busca el tratamiento de los curanderos tradicionales, lo que reduce las tasas de éxito de la terapia clínica o la medicación. Cuando son accesibles, las personas son reacias a utilizar los servicios de salud formales para su atención de salud mental, debido a las altas tasas de estigma (a nivel personal y social). A nivel mundial, el problema es igualmente generalizado. Según la organización United for Global Mental Health, la mala salud mental le cuesta al mundo la asombrosa cantidad de 2,5 billones de dólares, pero esa cifra podría reducirse a una cuarta parte de lo que es hoy simplemente asegurándose de que todos, en todas partes, tengan alguien a quien acudir. En el resto de África, el panorama no es muy diferente. Los trastornos mentales están aumentando en medio de los bloqueos por la pandemia de coronavirus que han ralentizado el crecimiento económico, dejando a muchos desempleados e inseguros sobre el futuro. La inversión en salud pública para enfermedades mentales es extremadamente baja y la mayoría de los países invierten menos del uno por ciento de los presupuestos de salud en salud mental. Según el Foro Económico Mundial, aproximadamente 100 millones de personas en África sufren de depresión clínica, incluidas 66 millones de mujeres. El Banco Mundial lo considera “el mayor ladrón de la vida económica productiva”.

La estrategia

El modelo del Banco de la Amistad se basa en la premisa de que, con capacitación, estímulo, desarrollo y apoyo continuo, los trabajadores sanitarios legos, especialmente las mujeres mayores, pueden convertirse en trabajadores sanitarios de primera línea para prestar servicios de salud mental culturalmente apropiados que transformen el bienestar en comunidades desatendidas. Un marco conceptual clave de Dixon and Friendship Bench es su enfoque en el contexto cultural y las creencias culturales en torno a la salud mental, y especialmente los determinantes sociales de la salud mental, como la vivienda, las relaciones familiares, la enfermedad y las dificultades socioeconómicas. El enfoque de Friendship Bench ha atraído una cantidad significativa de investigaciones rigurosas que documentan su éxito como una solución basada en evidencia para la depresión y la ansiedad. Los antecedentes de Dixon como psiquiatra y experto en salud pública le enseñaron la importancia de la validación clínica, y sus redes han ayudado a Friendship Bench a obtener acceso a investigadores y revisores calificados. La primera publicación que revisó la efectividad de este modelo fue el Journal of the American Medical Association. Dixon tomó la decisión deliberada de centrarse en la publicación en una revista que no se centre únicamente en la salud mental, sino en la salud en general, para alentar a las clínicas médicas de atención primaria a adoptar esta solución, en lugar de limitarla a un espacio de salud mental. Un estudio sobre la eficacia de Friendship Bench se publicó en el Journal of American Medical Association en diciembre de 2016. El estudio encontró que los pacientes con depresión o ansiedad que recibieron terapia de resolución de problemas a través de Friendship Bench tenían más de tres veces menos probabilidades de tener síntomas. de depresión después de seis meses, en comparación con los pacientes que recibieron atención estándar. También tenían cuatro veces menos probabilidades de tener síntomas de ansiedad y cinco veces menos probabilidades de tener pensamientos suicidas que el grupo de control después del seguimiento. La confianza de Friendship Bench en mujeres ancianas (abuelas) y otras personas como consejeras no profesionales vinculadas a los establecimientos de atención primaria de la salud aborda la crisis de escasez crónica de personal en los establecimientos de salud del gobierno. Estos consejeros legos entablan conversaciones con sus clientes, brindando herramientas de terapia cognitivo-conductual contextualizadas a los idiomas y normas locales, a personas que sufren problemas comunes de salud mental, como depresión y ansiedad. Las abuelas son mensajeras de confianza que comparten los antecedentes culturales de las personas a las que sirve esta solución y, por lo tanto, reducen la barrera de entrada, lo que facilita que los pacientes adopten nuevas ideas. El énfasis de la interacción en el banco está menos en el diagnóstico médico y en proporcionar un espacio seguro para que un paciente cuente su historia. La narración de historias en salud mental ayuda a las personas a sentirse menos solas y cultiva la empatía y la compasión. La herramienta de evaluación utilizada por las clínicas de salud de atención primaria para determinar quién es derivado a Friendship Bench está validada localmente y diseñada para las comunidades a las que sirve. Las abuelas (trabajadoras de salud legas o LHW) que se sientan en el banco de la amistad y atienden a los pacientes están capacitadas para brindar seis sesiones de asesoramiento completadas en un plazo de cuatro a seis semanas. Los LHW hacen preguntas que alientan a los clientes a "kuvhura pfungwa" a abrir sus mentes, identificar un problema y abordarlo de manera proactiva. Luego de la identificación y exploración del problema, los LHW guían a sus clientes en un plan de acción hacia una solución factible. Después de las seis sesiones con las abuelas, se invita a los pacientes a un programa opcional de apoyo grupal dirigido por pares de seis sesiones adicionales. El grupo de apoyo dirigido por pares se conoce como Circle Kubatana Tose (CKT), que significa "tomarse de la mano". En estos grupos, los clientes están conectados con otros clientes de Friendship Bench que recibieron sesiones de asesoramiento y se empoderaron para resolver sus propios problemas con otros que pueden. relacionado a. A través de la terapia de conversación, los clientes han aprendido sobre el beneficio de la escucha empática y pueden co-crear un espacio seguro para hablar y ser escuchados por sus compañeros. Estos grupos de apoyo contribuyen al sentido de pertenencia de los clientes y reducen el estigma en torno a la salud mental y el hecho de compartir problemas personales. Como una extensión de las habilidades de resolución de problemas aprendidas en el banco, estos grupos participan en oportunidades de generación de ingresos, lo cual es vital en un país con altos niveles de desempleo y pobreza, factores que contribuyen a la angustia socioeconómica. Por ejemplo, los clientes pueden participar en la creación y venta de bolsos de hombro grandes y coloridos hechos de plástico reciclado (conocidos como “bolsos zee”). Hasta la fecha, más de 1.400 trabajadores comunitarios de la salud han sido capacitados para brindar apoyo psicosocial a las personas necesitadas en sus comunidades. El Banco de la Amistad ha atendido a más de 150 000 pacientes y, según los resultados de un ensayo clínico aleatorizado publicado en el Journal of Medicine, los clientes atendidos en el Banco de la Amistad demostraron una mejora del 60 % en la calidad de vida y una reducción del 80 % en la depresión y la ideación suicida. Como resultado de su eficacia demostrada, ha sido adoptado por el gobierno como parte de la estrategia nacional de salud mental. Escalar su implementación en todos los centros de atención primaria de la salud en Zimbabue es una prioridad para el Banco de la Amistad. Simultáneamente al lanzamiento de Friendship Bench en todo Zimbabue, Dixon y su equipo han estado realizando pruebas piloto en todo el mundo. Aprovechando sus afiliaciones con la London School of Hygiene and Tropical Medicine y la African Mental Health Research Initiative (AMARI), Friendship Bench está aprovechando una red de profesionales que realizan investigaciones centrales para su expansión y construyendo una red de adoptantes del modelo en toda África. y globalmente. Hasta la fecha, la iniciativa se ha extendido a seis países, incluidos Kenia, Malawi, Tanzania, EE. UU. y Vietnam. El Programa de Acción para la Brecha de Salud Mental de la OMS (mhGAP) lo ha adoptado como modelo de cómo integrar la salud mental en la atención primaria de salud. Friendship Bench ha desarrollado un modelo de implementación de cinco fases que utilizan para establecer la idoneidad del modelo para socios potenciales y desarrollar un plan de implementación. Dentro de cada fase existen varias etapas que se trabajan en colaboración con socios potenciales; cada entrega será única para cada comunidad. Las fases son las siguientes: 1. Establecimiento de la idoneidad 2. Taller de Teoría del Cambio 3. Preparación de socios 4. Formación de Formadores y Formación de CHW 5. Monitoreo y evaluación y soporte técnico y en línea Esto hace que sea más fácil escalar el Banco de la Amistad a otros países. La estrategia de crecimiento implica brindar asistencia técnica a otras organizaciones y ministerios de salud que deseen implementar el modelo de Banco de la Amistad. Además de los bancos de amistad en los centros de atención primaria de salud, el banco de amistad ha desarrollado servicios de asesoramiento entre pares en las universidades y ofrece servicios de asesoramiento en línea proporcionados por asistentes de salud mental capacitados por el banco de amistad. Las sesiones en línea se llevan a cabo en la llamada o chat de WhatsApp. Incluyen exámenes de detección de depresión y ansiedad, así como apoyo basado en terapia de conversación para la resolución de problemas. Las sesiones duran entre 30 y 60 minutos (la primera sesión suele ser la más larga). Esto está diseñado para personas que luchan con depresión leve a moderada, ansiedad, así como abuso de sustancias, ideación suicida, angustia emocional, dificultades en las relaciones o personas que tienen una mala calidad de vida debido a la angustia emocional provocada por enfermedades médicas crónicas como cáncer, diabetes o VIH/SIDA. La plataforma en línea ha hecho que sea inclusiva en cuanto al género, ya que los hombres y las mujeres tienen diferencias en los comportamientos de búsqueda de salud y los datos preliminares muestran que hay más hombres activos en la plataforma en línea que mujeres. Al mismo tiempo, Dixon también es profesor de psiquiatría en la Universidad de Zimbabue y profesor asociado de salud mental global en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Estos roles le han permitido liderar este trabajo sobre salud mental del Sur global y profundizar la investigación y la ciencia que respaldan su proyecto. Como investigador principal de la Iniciativa Africana de Investigación en Salud Mental (AMARI), Dixon puede construir una red liderada por África de futuros líderes en investigación mental, neurológica y de uso de sustancias (MNS) en Etiopía, Malawi, Sudáfrica y Zimbabue. Dixon ha utilizado deliberadamente el Banco de la Amistad para anidar a los estudiantes de doctorado de AMARI para llevar a cabo una investigación rigurosa en su trabajo y, a menudo, recluta personal nuevo a través de AMARI. El líder de investigación actual, por ejemplo, es un ex PhD de AMARI y el líder del banco de amistad juvenil tiene un MPhil a través de AMARI. AMARI también brinda una oportunidad para que el equipo en general interactúe con otros investigadores, incluidos socios colaboradores internacionales, y desarrolle un interés en la salud mental entre médicos e investigadores.