Armida Fernandez

Inde • SNEHA
Ashoka Fellow depuis 2004

Le Dr Armida Fernandez réoriente et réorganise les ressources limitées du système de santé publique indien, en élaborant des programmes efficaces pour garantir des soins de santé maternelle et néonatale de qualité aux familles à faible revenu.

La personne

Armida Fernandez est née dans une famille de Goa dans une petite ville de l'État du Karnatak. Son père était professeur de littérature anglaise et s'est battu pour l'indépendance de l'Inde. Son frère était actif dans la lutte de Goa contre l'occupation portugaise. S'inspirant de ces esprits courageux, Armida avait une profonde passion pour la protection des enfants dès son plus jeune âge. Cette passion, jumelée à son profond besoin de convertir ses idéaux en actions, l'a poussée à devenir pédiatre. Elle a passé la majeure partie de sa vie professionnelle à Sion, l'un des plus grands hôpitaux municipaux de Mumbai. En tant que pédiatre dans cet hôpital animé, elle a rencontré des taux de mortalité infantile inquiétants parmi les patients les plus pauvres. L'enquête sur les causes de ces décès l'a amenée à étudier la néonatologie, un domaine pratiquement inconnu à l'époque. Elle a immédiatement vu le potentiel de ce domaine pour sauver de jeunes vies et, en 1977, elle a lancé un service de néonatologie dans son hôpital, le deuxième seulement du pays. Simultanément, elle a introduit une série de mesures dans son service, y compris un système de soins intensifs néonatals, qui a réduit le taux de mortalité des bébés prématurés dans son hôpital de 74 % à 12 %. Elle a utilisé des technologies et des stratégies à faible coût pour la survie des bébés dans un hôpital qui sont maintenant suivies par des néonatologistes dans tout le pays. Sa prochaine grande initiative portait sur l'allaitement en tant que gardien sous-utilisé de la santé des enfants. Elle a créé la première banque de lait humain en Inde tout en faisant campagne sans relâche pour populariser l'allaitement maternel et exposer les effets nocifs du lait maternisé. Une fois le projet stable, Armida a convaincu la Mumbai Municipal Corporation de le considérer comme un projet hautement prioritaire. Le travail de proximité dans les bidonvilles de Dharavi était au début l'un des nombreux projets d'Armida, mais il a rapidement planté les graines qui allaient devenir le travail de sa vie. Convaincue que les besoins en soins de santé de base des femmes et des enfants des bidonvilles n'étaient pas satisfaits, elle a créé une organisation basée dans un centre de santé désaffecté pour répondre à ces besoins. Son projet a rapidement évolué pour devenir le Centre intégré pour femmes et enfants, rassemblant une coalition d'organisations citoyennes sous un même toit pour servir les pauvres des villes. Ce centre rencontra un grand succès, mais il ne pouvait à lui seul desservir les milliers de mères qui manquaient de soins adéquats. Non contente d'un succès partiel, Armida se décide à s'attaquer aux problèmes de l'ensemble du système public de santé. Armida a récemment pris sa retraite de L.T.M.G. Hôpital, Sion, après 28 ans de service. Appliquer à temps plein sa connaissance intime du système de santé publique au développement de son modèle d'amélioration des soins de santé maternelle et néonatale. Ses efforts sont motivés par une conviction ambitieuse mais inébranlable : « Dans la mesure du possible, les bébés ne doivent jamais mourir.

La nouvelle idée

L'explication traditionnelle de l'échec persistant de l'Inde à réduire la mortalité infantile urbaine est que le système de santé publique du pays est surchargé et que la communauté des bidonvilles n'est pas suffisamment éduquée et autonome pour revendiquer ses droits à la santé. Après des années d'expérience en tant que pédiatre praticien et administrateur principal dans un système de santé publique urbain, Armida Fernandez a constaté que le véritable problème au niveau du système était le manque d'utilisation efficace des ressources existantes. Ses programmes visent à libérer l'énorme potentiel des ressources et des infrastructures déjà disponibles pour le système de santé publique, tout en augmentant simultanément l'utilisation des services au niveau communautaire. Armida prouve que lorsque les installations et les ressources communautaires sont utilisées efficacement de manière participative, de jeunes vies peuvent être sauvées. Son travail est centré sur le plus grand bidonville d'Asie, Dharavi, dans la ville de Mumbai. Son approche utilise des stratégies interconnectées pour couvrir tous les aspects de la santé maternelle et néonatale. Les stratégies reposent sur trois principes fondamentaux. Premièrement, assurez-vous que chaque niveau et chaque unité de soins de santé publics fournissent des services de qualité et sont utilisés de manière appropriée et optimale. Deuxièmement, transformer les clients en partenaires en leur donnant les moyens de prendre des décisions qui utilisent le système plus efficacement. Troisièmement, utiliser une méthodologie de changement de comportement pour influencer les attitudes du personnel de santé envers leurs clients. La municipalité de Mumbai, responsable de la santé publique de la ville, est partenaire de son projet. Armida est convaincu que dans 4 ans, avec la viabilité du pilote démontrée et le modèle affiné ; d'autres villes seront prêtes à l'adopter, reconnaissant son potentiel pour résoudre le problème critique de la mortalité néonatale d'une manière reproductible, pratique et rentable.

Le problème

L'objectif de l'Inde est de réduire la mortalité infantile à 30 pour 1 000 d'ici 2015, mais son taux de mortalité infantile continue de stagner depuis 5 ans. 60 % des décès de nourrissons dans le pays surviennent pendant la période néonatale au cours des 4 premières semaines de vie. En tête de liste des causes de mortalité néonatale figurent l'asphyxie à la naissance, l'insuffisance pondérale à la naissance et la septicémie, qui sont toutes dans une certaine mesure évitables. Même lorsque ces problèmes n'entraînent pas la mort, ils entraînent souvent un handicap et peuvent sérieusement entraver la qualité de vie dont un enfant peut s'attendre à jouir. La mortalité infantile est disproportionnellement élevée dans les secteurs pauvres de la société, y compris les pauvres en milieu urbain. Les programmes visant à réduire la mortalité néonatale ont été couronnés de succès parmi les groupes isolés, mais leurs avantages atteignent rarement les mères urbaines pauvres ou leurs nourrissons. Contrairement au secteur rural qui dispose d'une infrastructure de santé bien planifiée composée d'un centre de santé primaire qui fournit des soins de santé de base et d'un système de référence planifié, les villes urbaines en Inde n'ont pas une telle infrastructure. Le manque de programmes de qualité dans les bidonvilles est particulièrement troublant si l'on considère la croissance rapide de la population des bidonvilles : des enquêtes récentes situent la population des bidonvilles à 60 % de la population urbaine totale dans certaines villes, et cette proportion augmente rapidement. Dans les villes où il existe des infrastructures, le manque de coordination entre les établissements de santé empêche les pauvres d'accéder aux soins de santé. La plus vulnérable de ces populations est la mère et son nouveau-né. Mumbai, par exemple, dispose d'un réseau de 150 dispensaires, 176 postes de santé, 26 maternités, 13 hôpitaux et 3 facultés de médecine gérées par le système de santé publique. Cependant, en raison du manque de coordination et de l'absence d'un système d'orientation, les petites unités sont largement sous-utilisées ou mal utilisées. Au lieu de fournir les soins de santé nécessaires, certaines installations sont transformées en centres administratifs pour mener des campagnes de santé. Résultat : presque tous les cas maternels et néonataux se retrouvent dans les grands hôpitaux publics, quelle que soit leur gravité. Ces hôpitaux sont dans certains cas bien équipés, mais l'énorme charge qui pèse sur leurs ressources entraîne inévitablement des traitements inefficaces, pouvant entraîner la mort. La mauvaise gestion des ressources ne fait qu'aggraver les problèmes des relations déjà ténues entre les mères urbaines et le système de santé. Les patients pauvres sont souvent réticents à accéder aux services de santé publics en raison du traitement insensible et apathique qu'ils ont tendance à recevoir du personnel. Les attitudes négatives à l'égard des soins de santé en général éloignent parfois les patientes des programmes les plus dignes d'intérêt : dans de nombreux domaines, les examens réguliers au cours d'une grossesse ne sont pas encore devenus une pratique courante. De nombreuses femmes enceintes ne demandent des soins de santé que lorsqu'un problème devient grave. Il en va de même pour les soins néonatals : les soins de santé pour les bébés pauvres ne deviennent une priorité qu'au moment de la crise. Les femmes des bidonvilles peuvent rarement se permettre les conditions qui maintiennent leurs jeunes enfants en bonne santé. La plupart des mères sont obligées de retourner au travail presque immédiatement après l'accouchement, laissant leur bébé pratiquement sans surveillance pendant de longues périodes de la journée. La vie dans les bidonvilles est un environnement très stressant : les accidents, la violence et les catastrophes naturelles sont des facteurs auxquels les familles doivent faire face au quotidien. Avec peu de soutien pour faire face à ces crises, les nouvelles mères ne peuvent souvent pas faire face de manière adéquate aux demandes des nouveau-nés ; souvent avec des résultats tragiques. Les urgences sont courantes et les symptômes de la maladie passent souvent inaperçus jusqu'à ce qu'ils atteignent des niveaux dangereux, auquel cas les enfants sont transportés d'urgence à l'hôpital le plus proche et obligés d'attendre pendant que le personnel lutte pour faire face au grand nombre de patients qui s'y trouvent déjà.

La stratégie

Armida s'efforce de tirer le meilleur parti des forces du système de santé public, d'éliminer ses lacunes et d'engager un large cercle de citoyens intéressés afin que toutes les ressources disponibles fonctionnent à des niveaux optimaux pour protéger et nourrir les jeunes enfants. L'une de ses plus hautes priorités est de construire un élément crucial manquant de la structure actuelle : un système d'aiguillage solide qui utilise toutes les installations à leur plus haut potentiel. Elle a réuni une large coalition de praticiens de la santé travaillant à l'intérieur et à l'extérieur de la santé publique pour aider à créer un système efficace et pratique. Le processus commence par l'élaboration d'un ensemble rigoureux et bien organisé de protocoles d'orientation pour guider le placement des patients. Ensuite, Armida coordonne un inventaire des établissements de santé du pays, évaluant les ressources et la capacité de chaque hôpital et centre de santé. Sur la base de cet audit, elle prend toutes les mesures nécessaires pour s'assurer que chacun obtienne les ressources et l'aide dont il a besoin pour maintenir un programme efficace. Grâce à ses efforts, beaucoup plus de femmes peuvent bénéficier d'une consultation de routine dans les établissements de santé près de chez elles, et seuls les cas à haut risque ou compliqués sont référés aux grands hôpitaux. Pour les médecins et le personnel des grands établissements, cela signifie qu'ils peuvent accorder toute leur attention aux cas les plus nécessiteux plutôt que de se précipiter pour servir de longues files de patients dont les besoins sont incertains. Armida tire parti des coalitions qu'elle construit pour accomplir bien plus que la création d'un système de référence. Les praticiens de la santé travaillent avec elle pour élaborer des protocoles dans les domaines clés de l'administration, de la modernisation des hôpitaux, de la formation et des soins d'urgence intensifs. Ils sensibilisent et plaident pour que davantage de ressources soient allouées aux soins de santé maternelle et néonatale. Des coalitions de médecins, d'amis et de citoyens ordinaires s'efforcent de persuader les entreprises et les clubs civiques de soutenir les établissements de soins de santé par la formation et l'équipement. Pour que ces installations fonctionnent à leur capacité optimale, Armida prend des mesures pour renforcer le moral et l'engagement du personnel hospitalier. En collaboration avec l'Indian Society for Applied Behavioral Scientists, elle a conçu un programme de personnel centré sur les personnes. À l'aide d'outils psychanalytiques comme l'enquête appréciative qui s'appuient sur la vision et les pratiques positives d'une organisation, elle travaille à améliorer la vision globale et la performance de chaque membre du personnel. Elle a jusqu'à présent testé cette approche avec des résultats extraordinaires dans six maternités et prévoit de diffuser le programme à grande échelle. Alors que ces efforts pour réformer et soutenir le système de santé publique progressent, Armida veille à ce que les mères pauvres soient disposées et capables d'utiliser pleinement ce système. Pour faire de ces femmes et de leurs familles des partenaires actifs dans le processus de soins de santé, elle a créé des programmes pour les sensibiliser aux meilleures pratiques pendant et après la grossesse. Fidèle à son slogan «faire de chaque mère une infirmière», elle permet aux femmes de devenir des soignantes informées et responsables de leurs bébés. Elle forme également les familles à rechercher les établissements de soins de santé locaux, à utiliser le système de référence et à identifier les problèmes de santé maternelle et néonatale avant qu'ils n'atteignent le point de crise. La formation seule ne peut pas aider les mères à surmonter le stress et les exigences qui les empêchent si souvent de prodiguer les soins supervisés dont leur bébé a besoin. Pour combler cette lacune, Armida a mis en place des services de soutien aux mères qui les aident à s'occuper de leurs enfants en toute sécurité tout en continuant à travailler. Son organisation gère une crèche dans le bidonville de Dharavi où les mères qui travaillent peuvent laisser leurs bébés en toute sécurité pendant leur travail. Elle a également fondé un centre de crise qui fournit des services de conseil et d'orientation pour guider les mères dans les situations difficiles auxquelles elles sont confrontées. Alors que ses programmes encouragent les familles pauvres à travailler avec le système de santé public - et que le système apprend à travailler avec elles - Armida les aide à prendre conscience que l'accès à des soins de santé appropriés est un droit fondamental. Les communautés sortent progressivement de leur rôle de bénéficiaires passifs des soins de santé pour devenir des participants actifs qui comprennent et revendiquent leurs droits. Pour soutenir une recherche rigoureuse sur la participation communautaire, Armida s'est associée à l'International Perinatal Unit de l'University College of London, adaptant son modèle d'organisation communautaire aux besoins de l'Inde urbaine. Dans tous ses efforts, Armida intègre la recherche et la collecte de données pour affiner ses stratégies et fournir les preuves tangibles dont elle a besoin pour plaider en faveur de changements de politique. Pour réussir à intégrer ses programmes dans un système hospitalier public méfiant vis-à-vis des programmes extérieurs, Armida a dès le départ utilisé la recherche participative qui encourage le personnel et les patients à explorer et résoudre leurs propres problèmes. Armée de données solides et d'un modèle réussi de recherche-action, elle peut attirer le soutien d'un large éventail de donateurs et obtenir le financement dont elle a besoin pour reproduire rapidement ses programmes. Ces programmes se développent grâce à un partenariat avec la Municipal Corporation of Mumbai, qui aide à diffuser son système de référence dans toute la ville. Pour reproduire son travail d'éducation communautaire et ses interventions sur le comportement du personnel, Armida pilote soigneusement des programmes auprès de populations vulnérables et les recalibre avant de se propager davantage. Travaillant étape par étape, elle prévoit que ses programmes couvriront toute la ville de Mumbai d'ici quatre ans. Alors qu'elle démontre la puissance de son modèle dans une ville densément peuplée comme Mumbai, elle renforce la capacité d'exporter le modèle vers des villes à travers l'Inde.