Devi Shetty

Inde • Narayana Hrudayalaya (NH) - Heart Hospital
Ashoka Fellow depuis 2009

Le Dr Devi Shetty est un entrepreneur social en série qui a permis à des millions de personnes à faible revenu d'accéder à des soins de santé de qualité. Il établit actuellement les fondations pour réaliser la plus grande de ses visions : des « villes de la santé » qui transformeront la façon dont les soins de santé sont dispensés et accessibles en Inde et dans d'autres pays en développement. Finalement, on se souviendra de lui non pas pour les milliers de vies de bébés qu'il a sauvées, mais pour avoir coupé ce malheureux cordon ombilical reliant les soins de santé de qualité à la richesse.

La personne

Les graines de la sensibilité du Dr Shetty au coût des soins de santé ont été semées au début de sa carrière. En Inde, parce que les étudiants s'inscrivent à l'école de médecine juste après le lycée, ils commencent à faire face à des problèmes de vie ou de mort à un très jeune âge. Étant donné que les riches vont dans les hôpitaux privés et que seuls les pauvres vont dans les hôpitaux universitaires, ses interactions avec les patients en tant qu'étudiant en médecine lui ont beaucoup appris sur la situation économique de son pays et ses effets sur la santé des gens. Comme il était rarement interrogé sur les détails des maladies ou des traitements, et plutôt sur leur coût, il a été inspiré pour transformer le système de santé indien. Malgré son entrepreneuriat social, Devi est un chirurgien cardiaque pédiatrique de renommée mondiale. . En 1990, il est devenu le premier médecin en Inde à pratiquer une chirurgie néonatale à cœur ouvert sur un bébé de neuf jours, lançant la pratique de la chirurgie cardiaque pédiatrique en Inde. Il a également effectué la première opération de myoplastie cardio dynamique en Asie pour renforcer un muscle cardiaque faible. Il a effectué plus de 20 000 chirurgies cardiaques majeures et a construit quatre des plus grands hôpitaux cardiaques en Inde. Les réalisations de Devi ont été couvertes dans des magazines allant de India Today et Reader’s Digest à Business Week et Forbes Asia. Ses opinions sur la prévention des maladies cardiaques par l'exercice et l'alimentation sont fréquemment citées dans les médias populaires et, sans surprise, il a remporté de nombreux prix pour ses contributions à la médecine et aux soins de santé, notamment le prix Karnataka Ratna (2001), le prix Ernst & Young Entrepreneur of le prix de l'année (2003), le prix Padma Shri (2004) et le prix Schwab de l'entrepreneur social de l'année (2005).

La nouvelle idée

Devi pense que la seule façon d'atteindre l'équité dans l'accès aux soins de santé est de créer d'énormes économies d'échelle dans la prestation des soins de santé. Après de nombreuses années à démarrer de grands hôpitaux renommés, il a appliqué son modèle d'économies d'échelle pour créer le plus vaste réseau de télémédecine d'Asie et un programme d'assurance à grande échelle pour les agriculteurs pauvres afin d'aider les ruraux pauvres de l'Inde à surmonter les obstacles liés à la distance et à l'abordabilité. Dans toutes ses institutions, le Dr Shetty emploie un grand nombre de femmes rurales, utilisant les soins de santé comme un moyen d'autonomisation et de promotion du développement économique. Il a également lancé un programme de bourses permettant aux étudiants talentueux de fréquenter une école de médecine, augmentant ainsi le nombre de médecins qui traiteront les millions de pauvres non traités de l'Inde. En 2001, le Dr Shetty a pris tout ce qu'il avait appris de ses efforts précédents et a fondé l'hôpital cardiaque Narayana Hrudayalaya (NH) à Bangalore, où son équipe de chirurgiens effectue quotidiennement plus de chirurgies que tout autre hôpital dans le monde. Narayana Hrudayalaya ("la maison compatissante de Dieu") utilise une gamme de mécanismes pour accomplir sa mission de ne jamais refuser un patient par manque de fonds. Leur stratégie est basée sur le principe de fonctionnement central de fournir le coût le plus bas possible pour le plus haut niveau de qualité. NH effectue environ 32 chirurgies à cœur ouvert par jour, près de huit fois la moyenne des autres hôpitaux indiens et la plus élevée au monde. Pourtant, l'hôpital cardiaque n'est que le pivot de la Narayana Health City en plein développement à Bangalore. Ce campus comprendra huit autres hôpitaux et instituts de recherche, allant d'un hôpital de cancérologie de 1000 lits à un hôpital ophtalmologique de 500 lits en passant par des instituts de neurosciences et de thrombose. La ville de santé de Narayana est reflétée à Kolkata par l'Institut des sciences cardiaques Rabindranath Tagore, et d'autres villes de santé de ce type sont en phase de planification. Alors que le domaine médical mondial évolue vers des hôpitaux-boutiques cinq étoiles, les villes de santé du Dr Shetty se concentrent sur les millions de pauvres qui ne peuvent autrement se payer un traitement.

Le problème

Les maladies cardiaques sont particulièrement endémiques en Inde, où un trait génétique rend les Indiens trois fois plus vulnérables que les Américains ou les Européens. Alors que l'âge moyen d'une crise cardiaque à Londres est de 65 ans, en Inde, il est de 45 ans. Un Indien sur quatre fait une crise cardiaque avant la retraite et environ 25 % de tous les décès par maladie cardiaque surviennent chez les moins de 40 ans. En raison de cette prévalence plus élevée, le sous-continent indien représente à lui seul 45 % des maladies coronariennes dans le monde. . Face à une demande aussi élevée, le système de santé indien a de grandes difficultés à répondre aux besoins de la population. En moyenne, il y a un médecin pour 2 000 habitants, dont 70 % vivent en milieu urbain. Ainsi, l'accès aux soins est déterminé par la commodité et l'abordabilité des déplacements. Même lorsque les gens peuvent se rendre à l'hôpital, 50 % des patients cherchant des soins cardiaques dans un hôpital de district avant 2001 mourraient avant d'avoir pu obtenir l'aide d'un spécialiste. Comme dans de nombreux autres pays, le coût est le principal obstacle au traitement médical en Inde. Sur les 22,5 millions d'Indiens qui ont besoin d'une chirurgie cardiaque chaque année, moins de 3,5 % peuvent se le permettre. Les effets d'entraînement sont énormes : lorsqu'une famille pauvre perd son principal soutien de famille, toute la famille est démunie. En d'autres termes, l'abordabilité des soins de santé est une condition préalable pour sortir de la pauvreté. Mais moins de 15 % des Indiens ont accès à une assurance maladie, dont les 2 % qui peuvent se permettre une assurance privée. De plus, sous l'impulsion des économies développées, la tendance dans le domaine des soins de santé s'éloigne des grands hôpitaux vers des cliniques plus petites qui offrent une expérience plus personnalisée et unique, en plus de se concentrer davantage sur les nouvelles technologies, les vaccins et les «médicaments miracles». Bien que nous traversions une période passionnante pour les soins de santé mondiaux puisque la plupart des maladies sont curables, les traitements restent d'un coût prohibitif, excluant la plupart des pauvres du système de santé. En fait, 100 ans après la première chirurgie cardiaque, seuls 8 % de la population mondiale peuvent se le permettre. Le besoin le plus critique aujourd'hui est l'accessibilité, et pourtant, il n'y a pas assez d'acteurs travaillant à créer une infrastructure durable pour fournir des traitements simples et abordables à un grand nombre de personnes. Malgré les progrès des soins de santé, l'ampleur du problème a largement dépassé l'ampleur des solutions.

La stratégie

Devi a cofondé l'Asia Heart Foundation (AHF) avec son collaborateur de longue date, le Dr Alok Roy en 1989. Lorsqu'ils ont créé l'Institut Rabindranath Tagore des sciences cardiaques, Devi et son équipe ont rapidement réalisé que d'autres services devaient être offerts à traiter les maladies cardiaques, ils ont donc également construit un hôpital du rein et un centre de soins de traumatologie. Les économies d'échelle résultant de cette concentration des ressources sont devenues le principe fondamental des efforts de réforme de Devi. Pour atteindre les zones rurales, l'AHF a créé l'une des plus grandes chaînes au monde d'unités de soins coronariens (CCU) desservies par télémédecine, appelée Integrated Telecardiology and Telehealth Project (ITTP). Les patients n'ont plus besoin de se rendre à l'hôpital de district, mais à la place, ils se rendent à leur CCU la plus proche, où les médecins locaux consultent des spécialistes au siège à Kolkata et à Bangalore pour déterminer le traitement. Lors de la mise en place du système, ils ont constaté que la faiblesse de l'infrastructure de télécommunications de l'Inde était un obstacle majeur au succès. Devi a donc persuadé l'Organisation indienne de recherche spatiale d'offrir gratuitement au projet une communication par satellite de pointe. Bien que certaines unités de soins intensifs se trouvent dans les régions les plus reculées de l'Inde, l'ITTP avait traité plus de 11 000 patients en 2004 et le taux de mortalité avait chuté de 50 % à 5 %. En collaboration avec le gouvernement de l'État du Karnataka, Devi a également lancé le programme de santé Yeshaswini en 2003, axé principalement sur les agriculteurs pauvres. L'idée consiste à persuader les pauvres qu'ils devraient dépenser une petite somme pour l'assurance maladie en plus des produits essentiels comme le riz et le kérosène. Les agriculteurs abonnés appartiennent à une coopérative d'État dans laquelle cinq roupies par mois permettent aux titulaires de carte d'accéder à un traitement gratuit coûtant jusqu'à 100 000 roupies dans 150 hôpitaux dans 29 districts de l'État, ce qui s'est avéré très efficace, car plus de 23 000 personnes ont subi des interventions chirurgicales gratuites au cours des trois premiers mois seulement. Comme pour les autres innovations de Devi, la clé du programme d'assurance est l'échelle : plus il y a de personnes qui souscrivent, moins c'est cher pour tout le monde, ce qui rend les soins de santé accessibles à tous. Le succès de Yeshaswini a attiré l'attention mondiale parce que des masses de personnes cotisant à l'assurance maladie réduisent la pression sur les ressources gouvernementales (ce qui, à son tour, réduit le fardeau des contribuables) et diminue le coût des soins de santé pour les classes moyennes et supérieures. En conséquence, des efforts sont déployés à Harvard et dans d'autres institutions de premier plan pour apprendre à le reproduire ailleurs, en particulier en Afrique. Le modèle de Devi réduit également considérablement le coût des salaires des médecins, et l'une de ses plus grandes réalisations a été de persuader des chirurgiens hautement qualifiés de travailler dans ses hôpitaux pour moins d'argent qu'ils ne pourraient gagner dans des cliniques plus petites ou dans d'autres pays. Le volume d'interventions chirurgicales que chaque médecin effectue à NH réduit considérablement le coût unitaire d'une opération et, par conséquent, les salaires du personnel représentent 22 % des dépenses, contre 60 % dans l'ouest. Devi espère que la réputation des hôpitaux, l'autonomie des médecins et, surtout, l'accent mis par NH sur les communautés pauvres continueront d'attirer les meilleurs chirurgiens dans leur giron. Malgré tout le succès dans la réduction du coût de la chirurgie, 1 200 $ est encore beaucoup trop élevé pour que la plupart des Indiens pauvres puissent payer. C'est là qu'intervient le modèle de paiement à échelle mobile de NH, basé sur le modèle développé à l'Institut Tagore. Chaque patient paie ce qu'il peut se permettre, donc les patients pauvres paient ce qu'ils peuvent et les patients riches peuvent parfois payer jusqu'à 2 600 $ pour une opération de 1 200 $. NH parvient à attirer des patients riches en raison de sa réputation de soins de premier ordre. En mars 2004, ces patients contribuaient à plus de 60 pour cent des revenus de la chirurgie cardiaque (subventionnant ainsi de manière significative les patients les plus pauvres) et 12 pour cent supplémentaires des patients étaient couverts par le régime d'assurance Yeshaswini. L'hôpital attirant également des dons philanthropiques, le modèle financier global de NH - mécanismes de réduction des coûts, économies d'échelle, paiements dégressifs et dons - finit par générer des bénéfices, avec des marges d'environ 4 %. Ceux-ci sont réinvestis pour subventionner davantage le coût du traitement des ruraux pauvres, permettant à NH de continuer à réaliser sa mission de ne jamais refuser un patient par manque de fonds. Bien que le recrutement de chirurgiens hautement qualifiés garantisse le maintien d'une qualité élevée à NH et à l'Institut Tagore, il ne fait qu'effleurer la surface de l'écart entre la demande et l'offre de médecins. Pour résoudre ce problème, l'Institut Tagore a lancé Udayer Pathe ("vers l'aube"), un programme qui identifie les élèves ruraux talentueux de la septième année et les soutient financièrement tout au long de leurs études secondaires et médicales. Ils couvrent également les frais de subsistance de l'enfant, ce qui fait que l'enfant devient un membre rémunéré du ménage à un très jeune âge. Lorsque l'étudiant devient médecin, sa famille reçoit des soins médicaux gratuits dans toutes les institutions affiliées à l'AHF. Ils ont actuellement 385 étudiants qui participent au programme. La vision de Devi en matière de soins de santé est suffisamment large pour y voir également une opportunité de développement économique, comme en témoigne la formation des villageoises formées par AHF à l'utilisation des appareils ECG. Indépendamment de leur éducation et de leurs antécédents, il a découvert que ces femmes devenaient meilleures que de nombreux cardiologues pour effectuer le test ECG, car interagir avec la machine est la seule chose qu'elles faisaient, ce qui les rend très habiles dans cette technique. Pour les femmes elles-mêmes, le travail est extrêmement stimulant, ce qui a des avantages directs pour leurs familles et leurs communautés. Les femmes employées sont des femmes autonomes et des bâtisseurs de la nation, et elles représentent 94 % des employés de Devi. En plus de Bangalore et Kolkata, le Dr Shetty en est aux premiers stades de la création de «villes de la santé» à la périphérie de trois autres grandes villes indiennes. Il a acquis 200 acres de terrain pour ces campus. Il travaille également avec le corps professoral de la Harvard Business School, entre autres, pour développer un moyen d'institutionnaliser le modèle de NH, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de l'Inde. AHF construit également 16 centres de soins de santé primaires dans le district d'Amethi de l'État d'Uttar Pradesh, couvrant environ 2,5 millions de personnes.