Luh Putu Upadisari

Indonésie • Rama Sesana Foundation
Ashoka Fellow depuis 2009

Luh « Sari » Putu Upadisari, médecin, améliore la santé sexuelle et reproductive des femmes à faible revenu en veillant à ce qu'elles reçoivent des services de santé et d'éducation de bonne qualité sur le « marché traditionnel public » en Indonésie.

La personne

Sari, le cinquième de sept frères et sœurs est né à Bangli, Bali. Son père est une figure très respectée dans la communauté et aide les gens à résoudre les conflits. Il a déjà travaillé comme membre du personnel de proximité au bureau de la planification familiale, et la jeune Sari accompagnait souvent son père dans différents villages. En tant qu'étudiante au collège, Sari voulait devenir policière, mais a changé de domaine lorsqu'elle a obtenu son diplôme d'études secondaires pour devenir médecin à la place, en raison de son désir d'aider les autres. Alors que ses amis adolescents étaient occupés par leurs études, Sari a participé activement à ses activités communautaires banjar, telles que la collecte de fonds et la promotion du travail coopératif parmi les jeunes. Elle a également été impliquée dans des activités sociales pendant ses études universitaires à la faculté de médecine d'Udayana. Lors d'une de ses visites dans un village, Sari était extrêmement motivée en voyant travailler une femme enceinte. Cette expérience l'a tellement émue qu'elle a décidé d'aider les femmes actives et défavorisées à donner naissance à des enfants en bonne santé. Sari a travaillé dans un hôpital privé juste après avoir obtenu son diplôme en 1991, mais a ensuite démissionné, car nombre de ses pratiques et politiques allaient à l'encontre de son éthique. En tant que médecin, elle a plus de passion pour la santé publique des pauvres. En 1992, elle a été affectée au centre de santé du sous-district pendant trois ans et demi et a rejoint différents projets de recherche sur les problèmes de santé des femmes. En 1997, Sari a fait du bénévolat dans l'une des fondations locales où elle a eu l'occasion de développer un programme d'IST pour les travailleurs du sexe et les travailleurs de la construction. Son expérience de terrain lui a finalement fait prendre conscience de la nécessité de trouver des moyens stratégiques pour atteindre une population beaucoup plus large. En 2004, Sari et ses collègues ont fondé son organisation, Yayasan Rama Sesana, pour accomplir sa mission de fournir des soins de santé génésique faciles et abordables à toutes les femmes malgré leur statut socio-économique.

La nouvelle idée

Sari crée des lieux où les vendeuses et ouvrières traditionnellement marginalisées du marché peuvent recevoir des services de santé sexuelle et reproductive par le biais de son organisation, la Fondation Rama Sesana. Elle a mis en place une clinique de santé dans le marché public traditionnel ; un marché sans prix fixes où les gens peuvent acheter leurs denrées alimentaires et leurs biens quotidiens, pour donner aux vendeuses du marché la possibilité d'obtenir des informations et de faire des contrôles de routine pour leur santé sexuelle et reproductive à des prix abordables. En rapprochant ces services de l'endroit où ce groupe marginalisé passe la plupart de son temps, Sari a pu atteindre des milliers de vendeuses et d'ouvrières du marché et améliorer leurs actions pour promouvoir un bien-être, un rétablissement et une réadaptation optimaux. Ils peuvent même emmener leurs épouses, les travailleurs masculins du marché et d'autres visiteurs ou acheteurs du marché dans ces cliniques de santé, élargissant ainsi la possibilité d'accroître leurs connaissances, de pratiquer des rapports sexuels protégés et d'obtenir les services de soins de santé disponibles. En mobilisant des femmes défavorisées et leurs conjoints, des femmes de la classe moyenne, des intérêts gouvernementaux ciblés et des médecins bénévoles, Sari a pu réduire l'ignorance des gens et rendre leurs besoins visibles, même à eux-mêmes, pour améliorer la santé reproductive des femmes vendeuses et ouvrières. . Elle a convaincu le PD. Pasar Badung, Bali (la société appartenant au gouvernement local qui gère le marché, pour mettre en place une clinique de santé sur le marché). La clinique sera l'un des services publics fournis par PD Pasar aux locataires et aux clients du marché. Sari considère la clinique comme une valeur ajoutée au marché traditionnel, où de nombreuses femmes défavorisées gagnent leur vie, en réponse à la croissance rapide du « marché moderne ». Avec le potentiel d'atteindre 12 650 000 vendeurs sur 13 450 marchés traditionnels à travers l'Indonésie, Sari prévoit de travailler avec les gouvernements locaux par l'intermédiaire du ministère de l'Autonomisation des femmes et de développer des partenariats avec la gestion des marchés traditionnels. Actuellement, Sari développe également une communauté informelle de médecins qui, ensemble, voient le moment venu d'influencer leurs pairs pour déplacer l'attention officielle de la guérison des maladies vers la prévention des maladies et la promotion de la santé.

Le problème

Les rapports statistiques mondiaux de 2006 estimaient que 340 millions d'infections sexuellement transmissibles (IST) guérissables (bien que souvent non traitées) sont transmises chaque année dans le monde parmi les personnes âgées de 15 à 49 ans. Ces infections virales provoquent des verrues génitales et augmentent le risque de cancer du col de l'utérus et de le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)/SIDA. En Indonésie, des découvertes récentes indiquent que des niveaux élevés d'IST et certaines d'infections par le VIH apparaissent chez les femmes mariées, dont 92 % déclarent n'avoir qu'un seul partenaire à vie. Cela suggère que l'épidémie a pénétré une population auparavant considérée comme "à faible risque". Les informations sur le VIH/SIDA et les IST sont principalement destinées aux groupes à haut risque et n'atteignent pas tous les segments de la population. Les travailleuses pauvres restent exclues de la prise de conscience de tous ces problèmes. En raison de l'absence d'informations, ils sont très vulnérables à l'infection et souffrent de graves conséquences mortelles à long terme. Les femmes infectées sont plus susceptibles d'être asymptomatiques et donc de ne pas être traitées. En outre, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a affirmé que dans le monde, 500 000 femmes reçoivent chaque année un diagnostic de cancer du col de l'utérus. Cinquante pour cent d'entre eux meurent parce qu'ils ne savent pas qu'ils ont un stade avancé du cancer du col de l'utérus, même si, lorsqu'il est détecté tôt, l'infection peut être guérie. Les femmes pauvres ont tendance à accorder une faible priorité à leurs problèmes de santé par rapport à la nécessité de gagner un revenu. Ils ont également tendance à garder ce problème pour eux, car ils considèrent leur relation avec leur conjoint comme très personnelle et privée. Dans de nombreux cas, le traitement médical des femmes est souvent influencé par la décision de leur mari. Il existe très peu d'opportunités de conseil dans les services de santé publique. De plus, leurs services sont davantage axés sur le traitement curatif que préventif. Les femmes pauvres ont donc moins accès à l'information que les hommes et sont moins en mesure de se protéger. Le gouvernement a une faible allocation budgétaire pour les services de santé publique. Avec la réglementation de l'autonomie locale, le gouvernement a même utilisé les services de santé comme source de revenus en facturant les clients pour les services de santé publique. Le secteur privé est une alternative à la prestation de soins de santé, en particulier dans les grandes villes. Cependant, les utilisateurs sont vulnérables aux traitements et aux dépenses excessifs. Les femmes économiquement défavorisées ne peuvent pas se permettre ces services de santé, et ce problème est aggravé par le fait qu'il n'existe pratiquement aucun régime d'assurance sociale disponible pour les pauvres.

La stratégie

Sari se concentre sur trois domaines principaux qu'elle a identifiés comme essentiels pour assurer la santé reproductive des femmes. Il s'agit d'une amélioration des connaissances, des attitudes/comportements et de l'utilisation des services de santé reproductive. Sari a saisi l'opportunité au sein d'un marché traditionnel de donner un accès plus pratique pour améliorer la santé reproductive des femmes mal desservies et à faible revenu. Son pilote se trouve sur le marché traditionnel de Badung, Bali, où 3 000 à 5 000 femmes viennent quotidiennement en tant que vendeuses et acheteuses. L'une des principales stratégies de Sari consiste donc à doter les femmes pauvres de connaissances et d'informations sur la santé reproductive. D'après les résultats d'une enquête d'évaluation des besoins qu'elle a menée sur le marché avant d'ouvrir sa clinique, moins de 30 % des femmes ont des connaissances en matière de santé reproductive et chercheront de l'aide de manière appropriée. Elle a utilisé les résultats de la recherche comme outil de plaidoyer pour la gestion du marché appartenant à une société gouvernementale locale appelée PD. Pasar, les donateurs et d'autres parties liées pour mobiliser le soutien à l'initiative. En 2004, Sari a créé la Fondation Rama Sesana, après avoir obtenu un espace gratuit de la gestion traditionnelle du marché pour la clinique de santé et les activités de discussion de groupe. Maintenant, soutenue par sept membres du personnel comprenant deux médecins bénévoles, du personnel administratif, des conseillers, du personnel de laboratoire et des agents de terrain, Sari a pu servir des milliers de femmes sur le marché traditionnel de Badung. Les changements qui découlent de l'initiative comptent sur la pleine participation des vendeuses et ouvrières du marché aux activités d'éducation et de sensibilisation. Sari a fait de ces femmes des pairs éducatrices pour d'autres femmes du marché. Avec les agents de sensibilisation, ces 10 à 15 éducatrices pour les pairs ont diffusé l'information à d'autres vendeuses et acheteuses. Grâce à une discussion individuelle à toute heure, ils ont atteint environ 350 personnes par mois. Ils partagent des informations sur l'identification des symptômes, la détection précoce et le traitement précoce. Dans le but de fournir des informations plus approfondies, notamment sur les problèmes de violence domestique, Sari organise des discussions éducatives mensuelles. Les sujets de discussion varient en fonction des préférences des femmes et sont animés par le personnel ou des conférenciers invités. Parallèlement à ces activités d'éducation, différents supports d'information (plus de 500 par mois) et des préservatifs (plus de 250 par mois) sont distribués par les intervenants de proximité et à la clinique. La confidentialité est essentielle pour gagner la confiance de toutes les parties concernées, et l'information n'est jamais disponible dans le système public. Pour résoudre ce problème, Sari a mis en place des services de conseil à la clinique. L'élément clé du conseil est le degré d'aisance des femmes à partager ouvertement leurs problèmes personnels. Les femmes sont équipées d'informations sur la façon de se protéger contre leurs comportements à haut risque et ceux de leur partenaire. Le marché est ouvert 24 heures sur 24 et la clinique offre des services de jour tous les jours ainsi qu'un service de nuit une fois par semaine. Le nombre de clients a augmenté au fil du temps, ce qui indique une augmentation du comportement de recherche de soins chez les femmes. Les services fournis par la clinique comprennent des conseils sur la santé reproductive et l'anatomie, la sensibilisation aux MST et au VIH/SIDA, la prévention de la violence à l'égard des femmes, des conseils sur la toxicomanie, etc. En outre, des services d'examen, de dépistage et de laboratoire et de traitement médical sont fournis. Actuellement, il y a environ 50 clientes par mois qui subissent des tests de Pap pour le cancer du col de l'utérus, les MST et les infections de l'appareil reproducteur, et environ 100 clientes par mois pour l'orientation d'un partenaire. Avec un nombre considérablement élevé de clients réguliers, Sari a réussi à créer une institution qui répond aux besoins des femmes. Le coût des services associés à l'accès aux soins de santé est devenu l'un des principaux obstacles pour les femmes à faible revenu. Sari a également créé un service à bas prix, accessible gratuitement à certaines femmes à faible revenu. Le modèle est possible grâce à un système de subventions croisées que Sari applique. Le modèle n'est pas seulement parmi les femmes du marché, mais aussi avec des femmes d'autres cliniques en dehors du marché. Elle a mobilisé des ressources locales et s'est associée à la Darma Wanita (c'est-à-dire l'organisation des épouses de fonctionnaires) pour s'assurer que le fonds est immédiatement disponible pour les cas graves de référence. Sari se prépare actuellement à diffuser son modèle. Elle est en phase de discussion avec différents gouvernements locaux à Bali et au-delà de Bali pour reprendre cette idée. Sari a approché le ministère de l'autonomisation des femmes pour rechercher des possibilités de partenariat avec PD. Pasar. Elle travaille également à changer le paradigme de la profession médicale pour accorder plus d'attention à la promotion de la santé et à la prévention, par opposition aux soins curatifs, qui, selon elle, sont un besoin auquel le système global devrait répondre. Sari a identifié quelques personnes qui sont des leaders professionnels en médecine qui croient en ce changement et ensemble, ils ont créé une communauté. Elle compte également participer activement à l'évolution de l'enseignement et de l'orientation des médecins pour accorder plus d'attention à la prévention. Le travail de Sari sur le marché traditionnel a déjà été utilisé comme étude de cas par la faculté de médecine de l'université Udayana de Bali.