Carlos Atencio

Venezuela • Fundación Venezolana para la Medicina Familiar
Ashoka Fellow depuis 2014

Carlos Atencio répond au système de santé défaillant du Venezuela en introduisant un nouveau modèle de soins basé sur la médecine familiale et centré sur la participation et la responsabilité communautaires. Sa Fondation de médecine familiale fournit des soins primaires abordables (qui résolvent 85 % des problèmes de santé dans les communautés à faible revenu), forme des professionnels de la santé aux techniques de médecine familiale et sensibilise les patients à leur rôle dans leurs propres soins de santé. En conséquence, Carlos réduit les frais médicaux, fait revivre une "spécialité" mourante et met les communautés en charge de leur bien-être.

La personne

À l'âge de 6 ans, Carlos Atencio a décidé qu'il voulait être médecin. À 9 ans, son expérience en tant que scout lui a montré qu'il aimait travailler et faire du bénévolat avec sa communauté. En 1985, Carlos a formé une association de quartier dans sa banlieue dans le but de répondre aux problèmes locaux tels que les nids-de-poule, les lumières cassées et d'autres problèmes de quartier. Carlos a poursuivi ses études de médecine et, à cette époque, il a pu rencontrer des pionniers dans le domaine de la médecine familiale au Venezuela et les considérait comme des mentors. Leur exemple l'a rendu encore plus déterminé à servir la population du Venezuela qui était la plus exclue des soins de santé de qualité. L'un de ces mentors, qu'il a rencontré par le biais de son association de quartier, était le Dr Pedro Iturbe, qui était responsable de l'éradication de la tuberculose dans l'État de Zulia et qui avait soigné le grand-père de Carlos. Après ses études de médecine, Carlos est allé aux États-Unis pour étudier la médecine communautaire grâce à une bourse. La bourse lui a permis d'étudier dans 14 villes différentes à travers le pays, dont beaucoup dans l'extrême pauvreté. À son retour au Venezuela, il a travaillé comme directeur du Centre familial complet jusqu'à son départ en 1996 pour fonder la Fondation vénézuélienne de médecine familiale. Depuis lors, d'autres mentors, comme Ashoka Fellow Elías Santana, n'ont cessé de lui montrer l'importance de la passion pour son travail et de la persévérance.

La nouvelle idée

Au Venezuela et dans toute l'Amérique latine, les soins de santé sont de plus en plus axés sur la guérison des malades et sont de plus en plus hospitaliers. Dans une tendance connexe, au cours du siècle dernier, les médecins sont devenus de plus en plus spécialisés au lieu d'avoir une large base de connaissances médicales. Au Venezuela, le système de santé est particulièrement fracturé pour ces deux raisons, mais aussi en raison d'une diminution de la population de médecins et de deux systèmes de santé distincts - public et privé - dont aucun ne couvre adéquatement les soins à la population. Dans ce contexte, Carlos Atencio et sa Fundación Medicina Familiar (Family Medicine Foundation, (FMF)) proposent un nouveau modèle pour transformer le paradigme axé sur l'hôpital et la maladie en celui du foyer et du bien-être. Pour ce faire, le FMF renoue avec une approche médecine de famille/médecin généraliste avec des soins préventifs et primaires basés sur la proximité avec les patients et des connaissances médicales intégrées. Le modèle FMF sépare le financeur (qu'il soit public ou privé), du praticien (le centre de santé) et du contrôleur de la qualité (la communauté), ce qui accroît la confiance et la participation de la communauté. Le FMF dispose de petits centres communautaires de soins ambulatoires qui servent de lieu près de chez eux où les familles peuvent se rendre pour des soins de santé préventifs et d'urgence. La même équipe de médecins et d'infirmiers s'occupe toujours des mêmes familles, les soignant même à domicile si nécessaire. Alors que le personnel de 70 professionnels de la santé du FMF pratique la médecine dans les centres de santé, Carlos s'apprête à concentrer les efforts du FMF sur la formation, la recherche et la réplication. Les quatre centres de santé de la FMF servent de sites d'essai pour différentes options de financement et pratiques d'évaluation. Bien que chacun repose sur quatre piliers (intégration, formation, durabilité et participation citoyenne), chaque centre fonctionne sur un modèle de financement différent et adapte sa sensibilisation à la santé communautaire à chaque communauté particulière. Pendant ce temps, Carlos s'est associé à deux universités pour former de nouveaux médecins en médecine familiale et offrir des cours de formation continue aux médecins actuels qui souhaitent se spécialiser dans la pratique. Les médecins généralistes du FMF sont en mesure de traiter 85 % des problèmes de santé qu'ils voient, et seuls les 15 % qui ne sont pas résolus sont référés à des spécialistes ou à des hôpitaux plus importants. Carlos estime que cette méthode, en mettant l'accent sur la prévention, la détection précoce et les soins personnalisés, n'entraîne que 20 % des coûts actuels des soins de santé privés. Près de 500 000 patients sont passés par les centres de santé du FMF au cours des cinq dernières années et 11 universités ont commencé à offrir des cours en médecine familiale. Carlos se consacre à faire passer ce modèle à travers le pays et au-delà.

Le problème

La société vénézuélienne dépense environ 90 dollars par habitant et par an en soins de santé. Un peu plus de la moitié de cela, 50 dollars, provient de fonds publics. Ce chiffre est inférieur aux autres pays d'Amérique latine, qui dépensent en moyenne environ 105 dollars par personne et par an pour les soins de santé, et est loin du budget de 1 860 dollars des pays industrialisés pour les soins de santé. Malgré les efforts déployés pour améliorer la qualité des soins de santé du pays, en particulier ces dernières années, le Venezuela continue d'investir beaucoup moins que d'autres pays dans la santé de sa population. Le système est dans un état de délabrement pour plusieurs raisons. Le premier problème concerne les deux modèles de soins de santé, tous deux avec leurs défauts : public et privé. Les hôpitaux publics sont les principaux prestataires de soins, fournissant des soins gratuits et couvrant les patients non assurés (et généralement issus d'un statut socio-économique inférieur). Les médecins privés prennent ceux qui peuvent payer - par le biais d'une assurance ou de leur poche - ce qui signifie qu'ils ont tendance à voir ceux qui ont un revenu plus élevé. Les deux types de prestataires de soins sont fournis par l'État dans une certaine mesure ; cependant, le système public dépend presque entièrement du gouvernement pour son approvisionnement. Compte tenu des réglementations strictes de l'État sur la plupart des produits, les équipements, médicaments et autres fournitures médicales sont inadéquats en général, mais plus particulièrement dans les hôpitaux publics. Le système public dispose de mécanismes de participation du public à ses politiques ; cependant, dans la pratique, les citoyens ont peu de poids pour provoquer des réformes. Pendant ce temps, il y a des questions sur le prix des soins privés. Une autre partie du problème réside dans la formation et l'emploi des professionnels de la santé. Premièrement, six médecins sur dix quittent le Venezuela pour un autre pays, et les facultés de médecine ont du mal à remplir leurs classes. Deuxièmement, les médecins qui restent optent pour des spécialités, comme la chirurgie plastique ou l'ophtalmologie, qui offrent des salaires plus élevés et sont hébergés dans des cabinets principalement privés. En revanche, un accord entre Cuba et l'ancien président vénézuélien Hugo Chavez, Cuba fournit 30 000 professionnels de la santé formés pour travailler dans les programmes médicaux sociaux du Venezuela et mettre en place des cliniques gratuites, en échange de pétrole. Cependant, cela s'avère être une solution loin d'être idéale : il existe des différences philosophiques dans la formation qui entraînent des difficultés à la fois dans la collaboration entre les professionnels de la santé et vis-à-vis des patients qui ne veulent pas être traités par des professionnels de la santé issus du programme cubain. De plus, depuis la mort de Chavez, les professionnels cubains partent par milliers, ajoutant aux lacunes dans les soins. On estime que 25 % de la population recherche un certain niveau de soins médicaux chaque mois. De ce nombre, seulement 1 % nécessitent un traitement intensif ou spécialisé, ce qui implique souvent des hospitalisations, une intervention chirurgicale et des techniques de pointe. Cependant, il existe de plus en plus une culture consistant à compter sur des spécialistes pour traiter les symptômes au lieu d'avoir des soins préventifs intégrés. Cela fait grimper le prix des soins de santé en raison de tests et de procédures inutiles et rend les soins de plus en plus fragmentés. Les patients eux-mêmes ne sont pas qualifiés pour déterminer si les soins sont insuffisants ou excessifs, et la fragmentation des données des patients rend difficile le suivi ou l'évaluation. En conséquence, ni ceux qui tentent de surveiller les soins de santé à tous les niveaux, ni les patients eux-mêmes ne sont en mesure de qualifier les soins et de savoir où ils peuvent être améliorés et où les pratiques inutiles ou inefficaces peuvent être éliminées ou modifiées. Au Venezuela en particulier, les patients peuvent même dans certains cas s'adresser directement à un spécialiste sans référence d'un médecin généraliste, sautant par-dessus un point de soins centralisé. Ce mouvement vers une spécialisation croissante, une tendance mondiale en médecine depuis le début du XXe siècle, a conduit à davantage de professions cloisonnées et de médecins spécialisés, ainsi qu'à des institutions axées sur le traitement d'une maladie ou d'un système organique particulier. L'abandon des soins intégrés et préventifs a entraîné le déclin du concept de médecine générale. Il y a maintenant moins de médecins qui entrent dans ce domaine, bien qu'au cours des siècles précédents, tous les professionnels de la santé étaient essentiellement des médecins généralistes (MG).

La stratégie

Carlos Atencio crée un nouveau modèle de soins de santé pour le Venezuela dans lequel chaque citoyen aura accès à des soins médicaux primaires de haute qualité au niveau local. Son modèle mélange à la fois les systèmes public et privé, mais repose sur la participation et l'apport de la communauté. Pour ce faire, Carlos a lancé la Fundación Medicina Familiar (Fondation pour la médecine familiale), basée sur le concept des soins de santé primaires (SSP) et la stratégie de la médecine familiale, le tout dans le but de soins de santé pour tous. Les SSP, tels que définis par l'Organisation mondiale de la santé, sont « les soins de santé essentiels ; basée sur une méthode et une technologie pratiques, scientifiquement fondées et socialement acceptables ; universellement accessible à tous dans la communauté grâce à leur pleine participation; à un coût abordable; et orienté vers l'autonomie et l'autodétermination. Le modèle de Carlos permet des soins primaires de qualité et un système de référence soigneusement construit pour canaliser les personnes nécessitant un traitement plus complexe ou spécialisé vers les points de vente appropriés. Voyant le coût et l'inefficacité des soins médicaux spécialisés et fragmentés, Carlos et la Fundación Medicina Familiar (FMF) proposent à la place un centre médical communautaire basé sur la philosophie de la médecine familiale ou générale, où le même médecin prodigue des soins réguliers et préventifs à tous dans le même ménage. Les patients viennent au centre, et les médecins vont aussi dans les familles. Le modèle FMF repose sur quatre piliers, chacun s'attaquant intentionnellement à un obstacle différent dans le système de santé actuel. Le premier pilier est la continuité et l'intégration. Cela se joue de plusieurs manières. Premièrement, le centre de santé lui-même est situé dans la communauté qu'il dessert. Le centre prend des rendez-vous réguliers mais dispose également d'un service d'urgence, ce qui signifie qu'il est toujours disponible pour s'occuper des patients. Deuxièmement, la même équipe de santé assiste toujours la même personne ou famille, tant pour les examens de routine que pour les rendez-vous de maladie. Cette équipe, généralement composée d'un médecin et d'une infirmière, est en mesure de résoudre 85 % des problèmes de santé. L'équipe continue de suivre les 15 % de cas restants qui doivent être référés à une aide extérieure. L'idée ici est que l'équipe connaît le patient et ses antécédents médicaux, ce qui conduit à une relation de confiance. L'équipe de santé effectuera des visites à domicile au besoin, en plus de voir les patients du Centre. Le deuxième pilier est la productivité et la durabilité. Le modèle financier a été conçu pour maximiser les coûts. Carlos estime que les dépenses du modèle FMF représentent 20 % des dépenses mensuelles des cabinets privés. Ceci est basé sur un mélange de soins de santé publics et privés, ainsi que des frais de service. Le personnel du FMF est payé en fonction du nombre de cas qu'il voit. L'aspect privé concerne les services tels que les travaux de laboratoire et la radiologie qui sont sous-traités à des petites et moyennes entreprises. Les patients paient des frais pour ceux-ci, mais le coût est de 50 à 70 % inférieur à ce que coûteraient les procédures dans les centres de santé privés. Pour générer des revenus, FMF propose un plan de soins de santé aux entreprises commerciales et aux assureurs, à un tarif inférieur de 20 à 30% à celui des centres de santé privés. Deux pour cent de ces frais vont ensuite à un fonds pour subventionner les patients communautaires qui ne sont pas en mesure de payer leurs soins. Cependant, même ces patients à très faible revenu sont encouragés à payer tout ce qu'ils peuvent (même si c'est après le traitement), en signe de responsabilité et en tant qu'investissement dans la santé de la communauté. Le troisième pilier est la formation et la qualité. Carlos a développé un système de formation et d'évaluation pour assurer une qualité constante dans les soins FMF. Tous les professionnels de la santé de la FMF sont formés aux SSP. Les médecins reçoivent un post-doctorat en médecine familiale de l'Université de Zulia, qui offre également une formation continue en personne et à distance. Pendant ce temps, une grande partie du travail des centres de santé est la formation et la programmation en matière de santé et de bien-être dans les communautés qu'ils desservent. De plus, Carlos a conçu un système d'évaluation pour chaque aspect du Centre. FMF utilise des indicateurs, mesurés sur une base mensuelle tels que la productivité, la santé financière et la satisfaction. L'expérience utilisateur est essentielle, c'est pourquoi les enquêtes interrogent toutes les parties prenantes, les patients, le personnel et les entreprises clientes. Le dernier pilier est la participation communautaire. Le FMF est régi et contrôlé en partie par une association d'autres organisations communautaires, appelée l'association UNIMEFA. D'autres groupes, comme les Alcooliques Anonymes ou le Secrétariat à la Culture, organisent également des activités liées à la santé en collaboration avec le FMF. Les patients eux-mêmes surveillent la qualité des soins à travers leur main dans la gouvernance et les évaluations, mais aussi à travers ces formations et séminaires sur des sujets de santé, pour apprendre à prendre soin d'eux-mêmes et à assumer la responsabilité de leur propre bien-être. FMF est basée dans la ville de Maracaibo (la deuxième plus grande du pays, dans le nord-ouest) et compte quatre centres au total dans l'État de Zulia, chacun testant un modèle de financement différent et aidant à soutenir la Fondation dans son ensemble. L'un sert de port d'attache pour la formation et la recherche, en plus de ses activités habituelles de centre de santé communautaire. Une autre se finance principalement par des contrats avec des entreprises. Un tiers travaille sur un système de financement à travers les familles de la communauté elle-même. Le quatrième est à un stade plus précoce et teste le financement par le biais de compagnies d'assurance. L'équipe FMF est composée à la fois de personnel administratif et de professionnels de la santé, et dirigée par un responsable administratif, un responsable médical, un directeur de programme et un directeur des ressources humaines basés à Maracaibo. Répartis dans les quatre centres, près de 50 médecins et 20 infirmières et une équipe de bénévoles, principalement de l'Association UNIMEFA, qui aident aux tâches administratives et à la promotion générale de la santé au sein de la communauté. Au cours des 5 dernières années dans les quatre centres, près de 75 000 personnes ont des rendez-vous programmés, plus de 62 000 ont utilisé les services d'urgence, pour un total de près d'un demi-million au total sont passés par les centres FMF pour recevoir un traitement secondaire tel que des travaux de laboratoire. Carlos prévoit d'influencer tout le Venezuela, et au-delà, en se déplaçant vers des pays présentant des obstacles similaires en matière de soins de santé. Pour ce faire, il sait que FMF ne peut pas être celui qui fournit directement les soins de santé à tous les Vénézuéliens. Au lieu de cela, il considère FMF comme le concepteur, le formateur et l'instigateur qui déclenche un changement à l'échelle nationale dans le fonctionnement des soins de santé. Ses quatre centres ne sont qu'une étape préliminaire qui permet la recherche, le test et l'enseignement de nouveaux modèles. Il sait que les Centres FMF, qui sont déjà de plus en plus reconnus pour leur succès, ouvriront la voie et que le travail du FMF sera d'assurer l'adoption et la réplication des modèles par d'autres. Alors que FMF passe à ce nouveau rôle, à court terme, Carlos travaille sur trois objectifs principaux. D'abord, un centre d'apprentissage à distance offrira une formation standard et de qualité aux médecins et infirmières qui désirent se « spécialiser » en médecine familiale. (Certaines de ces classes sont déjà en cours.) Deuxièmement, le FMF aura des centres de médecine familiale fonctionnant dans les cinq principales villes du Venezuela. Et troisièmement, chaque centre sera financièrement viable grâce à des patients de niveaux socio-économiques mixtes, des entreprises et des entités gouvernementales. À long terme, Carlos voit ce modèle mixte adopté à travers le Venezuela comme le moyen de résoudre les demandes actuelles du système de santé et son incapacité à y répondre. Carlos a déjà conclu des partenariats avec des alliés variés dans les secteurs privé, public et citoyen qui offrent chacun un atout important, prêtant ainsi attention au modèle et participant à son succès. Plusieurs fondations importantes fournissent un soutien financier et des conseils. Des compagnies pharmaceutiques et d'assurance, tant nationales qu'internationales, ont passé un contrat avec le Centre pour fournir des soins à leurs employés. Un partenaire particulièrement remarquable, l'Association médicale de Rescarven, aide à diffuser son modèle de formation à travers le Venezuela. Forts du succès de Carlos, ils ont changé leur propre formation en une formation basée sur la médecine familiale. À l'hiver 2014, l'Association a commencé à offrir un post-doctorat en médecine familiale en partenariat avec l'Université des Andes, entièrement gratuit pour les médecins qualifiés. Compte tenu de ces facteurs, Carlos est maintenant à un point d'inflexion. Il a, à plusieurs reprises, tenté d'étendre le modèle FMF sans succès, mais a beaucoup appris en cours de route. Au début, il a demandé l'aide directement du gouvernement, régional et national. Ensuite, il a tenté de transformer les centres de santé publics en utilisant le modèle FMF. Dans ces cas, il a rencontré l'opposition des syndicats ou une opposition politique qui a bloqué la participation des membres de la communauté. Une troisième fois, il est passé par Venezuela Petroleum (PDVSA), l'une des sociétés d'État les plus riches, indépendantes et influentes. Cependant, au moment même où il travaillait avec eux, il y a eu des changements radicaux au sein de l'entreprise et le nouveau régime a mis fin au partenariat avec FMF. Cependant, maintenant la scène est différente. Carlos a des partenaires plus solides et diversifiés dans une myriade de secteurs. De plus, la situation politique actuelle est plus propice à la propagation à travers le pays qu'elle ne l'était lors de ses tentatives antérieures.