Armida Fernandez

India • SNEHA
Ashoka Fellow sejak 2004

Dr. Armida Fernandez mengarahkan dan mengatur kembali sumber daya yang terbatas dari sistem kesehatan masyarakat India, menyusun program yang efisien untuk mengamankan perawatan kesehatan ibu dan bayi yang berkualitas bagi keluarga berpenghasilan rendah.

Orang

Armida Fernandez lahir dari keluarga Goa di kota kecil di negara bagian Karnatak. Ayahnya adalah seorang profesor sastra Inggris dan berjuang untuk kemerdekaan India. Kakaknya aktif dalam perjuangan Goa melawan pendudukan Portugis. Menggambar dari semangat pemberani ini, Armida memiliki hasrat yang dalam untuk melindungi anak-anak sejak usia dini. Semangat ini, sesuai dengan kebutuhannya yang mendalam untuk mengubah cita-cita menjadi tindakan, mendorongnya menjadi seorang dokter anak. Dia menghabiskan sebagian besar masa kerjanya di Sion, salah satu rumah sakit kota terbesar di Mumbai. Sebagai dokter anak di rumah sakit yang ramai ini, dia mengalami tingkat kematian bayi yang sangat tinggi di antara pasien yang lebih miskin. Menyelidiki penyebab kematian ini membawanya untuk mempelajari neonatologi, bidang yang hampir tidak diketahui pada saat itu. Dia segera melihat potensi bidang ini untuk menyelamatkan nyawa muda, dan pada tahun 1977 dia meluncurkan departemen neonatologi di rumah sakitnya — hanya yang kedua di negara itu. Secara bersamaan, dia memperkenalkan serangkaian tindakan di bangsal, termasuk sistem perawatan intensif neonatal, yang mengurangi angka kematian pada bayi prematur di rumah sakitnya dari 74 persen menjadi 12 persen. Ia menggunakan teknologi dan strategi berbiaya rendah untuk kelangsungan hidup bayi di rumah sakit yang kini diikuti oleh ahli neonatologi di seluruh negeri. Inisiatif besar berikutnya berfokus pada menyusui sebagai penjaga kesehatan anak yang kurang dimanfaatkan. Dia mendirikan bank ASI pertama di India sambil terus berkampanye untuk mempopulerkan menyusui dan mengungkap efek berbahaya dari susu formula. Setelah proyek stabil, Armida meyakinkan Perusahaan Kota Mumbai untuk menjadikannya sebagai proyek prioritas tinggi. Pekerjaan penjangkauan di daerah kumuh Dharavi pada awalnya adalah salah satu dari banyak proyek untuk Armida, tetapi dengan cepat menanam benih yang akan tumbuh dalam pekerjaan hidupnya. Yakin bahwa kebutuhan perawatan kesehatan dasar bagi perempuan dan anak-anak daerah kumuh tidak terpenuhi, dia memulai sebuah organisasi yang berbasis di pusat kesehatan yang tidak terpakai untuk memenuhi kebutuhan ini. Proyeknya segera berkembang menjadi Pusat Terpadu untuk Perempuan dan Anak, mengumpulkan koalisi organisasi warga di bawah satu atap untuk melayani kaum miskin kota. Pusat ini sukses besar, tetapi tidak sendirian melayani ribuan ibu yang kurang perawatan. Tidak puas dengan keberhasilan parsial, Armida memutuskan untuk mengatasi masalah seluruh sistem perawatan kesehatan masyarakat. Armida baru saja pensiun dari L.T.M.G. Rumah Sakit, Sion, setelah 28 tahun mengabdi. Menerapkan pengetahuan mendalamnya tentang sistem kesehatan publik secara penuh untuk pengembangan modelnya dalam meningkatkan perawatan kesehatan ibu dan bayi. Usahanya didorong oleh keyakinan yang ambisius namun tak tergoyahkan: "Sedapat mungkin bayi tidak boleh mati."

Ide Baru

Penjelasan tradisional atas kegagalan berkelanjutan India untuk mengurangi kematian bayi di perkotaan adalah bahwa sistem kesehatan publik di negara itu terbebani secara berlebihan dan komunitas kumuh tidak cukup terdidik dan berdaya untuk menuntut hak mereka atas kesehatan. Setelah pengalaman bertahun-tahun sebagai dokter spesialis anak dan administrator senior di sistem kesehatan masyarakat perkotaan, Armida Fernandez menemukan bahwa masalah sebenarnya di tingkat sistem adalah kurangnya pemanfaatan sumber daya yang ada secara efisien. Programnya berfokus pada pelepasan potensi luar biasa dari sumber daya dan infrastruktur yang sudah tersedia untuk sistem kesehatan masyarakat, sekaligus meningkatkan penggunaan layanan di tingkat masyarakat. Armida membuktikan bahwa bila fasilitas dan sumber daya masyarakat digunakan secara efisien secara partisipatif, maka kehidupan anak muda dapat terselamatkan. Karyanya berpusat di daerah kumuh terbesar di Asia, Dharavi, di kota Mumbai. Pendekatannya menggunakan strategi yang saling berhubungan untuk mencakup semua aspek kesehatan ibu dan bayi. Strategi tersebut didasarkan pada tiga prinsip inti. Pertama, memastikan setiap jenjang dan unit pelayanan kesehatan masyarakat memberikan pelayanan yang berkualitas dan digunakan secara tepat dan optimal. Kedua, ubah klien menjadi mitra dengan memperlengkapi mereka untuk membuat keputusan yang menggunakan sistem secara lebih efisien. Ketiga, menggunakan metodologi perubahan perilaku untuk mempengaruhi sikap petugas kesehatan terhadap kliennya. Perusahaan Kota Mumbai yang bertanggung jawab atas kesehatan masyarakat kota adalah mitra dalam proyeknya. Armida yakin bahwa dalam 4 tahun, dengan kelayakan pilot yang ditunjukkan dan modelnya disetel dengan baik; kota-kota lain akan terbuka untuk mengadopsinya, menyadari potensinya untuk memecahkan masalah kritis kematian neonatal dengan cara yang dapat ditiru, praktis, dan hemat biaya.

Masalah

Tujuan India adalah menurunkan angka kematian bayi menjadi 30 per 1.000 pada tahun 2015, namun angka kematian bayi terus stagnan selama 5 tahun terakhir. Secara mengejutkan, 60 persen kematian bayi di negara itu terjadi pada periode neonatal selama 4 minggu pertama kehidupan. Penyebab utama kematian neonatal adalah asfiksia lahir, berat badan lahir rendah, dan sepsis — semuanya dapat dicegah sampai batas tertentu. Meskipun masalah ini tidak menyebabkan kematian, sering kali mengakibatkan kecacatan dan dapat sangat menghambat kualitas hidup yang diharapkan oleh seorang anak. Kematian bayi sangat tinggi di sektor masyarakat miskin, termasuk masyarakat miskin perkotaan. Program yang ditujukan untuk menurunkan angka kematian neonatal telah berhasil di antara kelompok-kelompok yang terisolasi, tetapi manfaatnya jarang menjangkau ibu kota yang miskin atau bayi mereka. Tidak seperti sektor pedesaan yang memiliki infrastruktur kesehatan terencana yang terdiri dari pusat kesehatan dasar yang menyediakan perawatan kesehatan dasar dan sistem rujukan terencana, kota-kota perkotaan di India tidak memiliki infrastruktur semacam itu. Kurangnya program berkualitas di permukiman kumuh sangat mengganggu jika Anda mempertimbangkan pertumbuhan cepat populasi permukiman kumuh: survei terbaru menyebutkan populasi permukiman kumuh pada 60 persen dari total populasi perkotaan di kota-kota tertentu, dan proporsi itu meningkat dengan cepat. Di kota-kota yang infrastrukturnya sudah ada, kurangnya koordinasi antar fasilitas kesehatan menghalangi masyarakat miskin untuk mengakses layanan kesehatan. Yang paling rentan dari populasi ini adalah ibu dan bayi baru lahirnya. Mumbai, misalnya, memiliki jaringan 150 apotik, 176 pos kesehatan, 26 rumah bersalin, 13 rumah sakit, dan 3 perguruan tinggi kedokteran yang dijalankan oleh sistem kesehatan masyarakat. Namun, karena kurangnya koordinasi dan tidak adanya sistem rujukan, unit yang lebih kecil sangat jarang digunakan atau disalahgunakan. Alih-alih menyediakan perawatan kesehatan yang dibutuhkan, beberapa fasilitas diubah menjadi pusat administrasi untuk melaksanakan kampanye kesehatan. Hasilnya: hampir semua kasus maternal dan neonatal berakhir di rumah sakit besar yang dikelola pemerintah, terlepas dari seberapa seriusnya kasus tersebut. Rumah sakit ini dalam beberapa kasus dilengkapi dengan baik, tetapi beban yang sangat besar pada sumber daya mereka pasti menyebabkan perawatan yang tidak efektif, yang dapat mengakibatkan kematian. Sumber daya yang salah kelola hanya menambah masalah hubungan yang sudah renggang antara ibu kota dan sistem perawatan kesehatan. Pasien miskin seringkali tidak mau mengakses layanan kesehatan negara karena perlakuan tidak sensitif dan apatis yang cenderung mereka dapatkan dari staf. Sikap negatif terhadap perawatan kesehatan secara umum terkadang menjauhkan pasien dari program yang paling layak sekalipun: di banyak bidang, pemeriksaan rutin selama kehamilan belum menjadi praktik standar. Banyak ibu hamil mencari perawatan kesehatan hanya ketika masalahnya menjadi parah. Hal yang sama berlaku untuk perawatan neonatal: perawatan kesehatan untuk bayi miskin menjadi prioritas hanya pada saat krisis. Wanita di permukiman kumuh jarang mampu membayar kondisi yang membuat anak-anak mereka tetap sehat. Kebanyakan ibu terpaksa kembali bekerja segera setelah melahirkan, meninggalkan bayi mereka hampir tanpa pengawasan untuk waktu yang lama. Kehidupan kumuh adalah lingkungan dengan stres tinggi: kecelakaan, kekerasan, dan bencana alam adalah faktor-faktor yang harus ditangani oleh keluarga setiap hari. Dengan sedikit dukungan untuk mengatasi krisis ini, ibu baru sering kali tidak dapat mengatasi kebutuhan bayi baru lahir secara memadai; seringkali dengan hasil yang tragis. Keadaan darurat biasa terjadi, dan gejala penyakit sering kali tidak diketahui hingga mencapai tingkat yang berbahaya, di mana anak-anak dilarikan ke rumah sakit terdekat dan dipaksa menunggu sementara staf berjuang untuk menangani sejumlah besar pasien yang sudah ada di sana.

Strateginya

Armida bekerja untuk memanfaatkan kekuatan sistem perawatan kesehatan publik, menghilangkan celahnya, dan melibatkan lingkaran luas warga yang tertarik sehingga semua sumber daya yang tersedia berfungsi pada tingkat optimal untuk melindungi dan mengasuh anak-anak. Salah satu prioritas tertingginya adalah membangun komponen penting yang hilang dari struktur saat ini: sistem rujukan yang baik yang memanfaatkan semua fasilitas secara maksimal. Dia telah mengumpulkan koalisi praktisi kesehatan yang luas yang bekerja di dalam dan di luar kesehatan masyarakat untuk membantu menciptakan sistem yang efisien dan praktis. Prosesnya dimulai dengan mengembangkan seperangkat protokol rujukan yang ketat dan terorganisir dengan baik untuk memandu penempatan pasien. Kemudian Armida mengoordinasikan inventarisasi fasilitas kesehatan negara, menilai sumber daya dan kapasitas setiap rumah sakit dan pusat kesehatan. Berdasarkan audit ini, dia mengambil semua langkah yang diperlukan untuk memastikan bahwa masing-masing mendapatkan sumber daya dan bantuan yang dibutuhkan untuk memelihara program yang efektif. Sebagai hasil dari usahanya, lebih banyak wanita dapat menikmati konsultasi rutin di fasilitas kesehatan di dekat rumah mereka, dan hanya kasus berisiko tinggi atau rumit yang dirujuk ke rumah sakit yang lebih besar. Bagi dokter dan staf di fasilitas yang lebih besar, ini berarti mereka dapat memberikan perhatian penuh pada kasus yang paling membutuhkan daripada terburu-buru melayani pasien yang antrean panjang yang kebutuhannya tidak pasti. Armida memanfaatkan koalisi yang dia bangun untuk mencapai lebih dari sekadar menciptakan sistem rujukan. Praktisi kesehatan bekerja dengannya untuk mengembangkan protokol di bidang utama administrasi, peningkatan rumah sakit, pelatihan, dan perawatan darurat intensif. Mereka menyebarkan kesadaran dan mengadvokasi agar lebih banyak sumber daya dialokasikan untuk perawatan kesehatan ibu dan bayi. Koalisi dokter, teman, dan warga negara biasa bekerja untuk membujuk perusahaan dan klub sipil untuk mendukung fasilitas perawatan kesehatan dengan pelatihan dan peralatan. Untuk menjaga agar fasilitas ini bekerja pada kapasitas yang optimal, Armida mengambil langkah-langkah untuk meningkatkan moral dan komitmen staf rumah sakit. Bekerja dengan Masyarakat India untuk Ilmuwan Perilaku Terapan, dia telah menyusun program staf yang berpusat pada orang. Menggunakan alat psikoanalisis seperti pertanyaan apresiatif yang dibangun di atas visi dan praktik positif suatu organisasi, dia bekerja untuk meningkatkan pandangan dan kinerja keseluruhan dari setiap anggota staf. Sejauh ini, dia telah menguji pendekatan ini dengan hasil yang luar biasa di enam rumah bersalin, dan berencana untuk menyebarkan program tersebut secara luas. Seiring dengan upaya untuk mereformasi dan mendukung sistem perawatan kesehatan masyarakat ini, Armida bekerja untuk memastikan bahwa ibu-ibu miskin bersedia dan mampu menggunakan sistem ini secara maksimal. Untuk menjadikan para wanita ini dan keluarganya sebagai mitra aktif dalam proses perawatan kesehatan, ia telah membuat program untuk mendidik mereka tentang praktik terbaik selama dan setelah kehamilan. Mengikuti slogannya untuk "menjadikan setiap ibu sebagai perawat," ia memungkinkan wanita menjadi pengasuh yang terinformasi dan bertanggung jawab untuk bayi mereka. Dia juga melatih keluarga untuk mencari fasilitas perawatan kesehatan lokal, menggunakan sistem rujukan, dan mengidentifikasi masalah kesehatan ibu dan bayi baru lahir sebelum mereka mencapai titik krisis. Pelatihan saja tidak dapat membantu ibu mengatasi tekanan dan tuntutan yang begitu sering menghalangi mereka untuk memberikan perawatan yang diawasi yang dibutuhkan bayinya. Untuk mengatasi kesenjangan ini, Armida telah menyiapkan layanan dukungan bagi para ibu yang membantu mereka mengasuh anak dengan aman sambil terus bekerja. Organisasinya menjalankan perawatan di daerah kumuh Dharavi di mana para ibu yang bekerja dapat dengan aman meninggalkan bayinya saat bekerja. Dia juga mendirikan pusat krisis yang menyediakan layanan konseling dan rujukan untuk membimbing para ibu melalui situasi sulit yang mereka hadapi. Karena programnya mendorong keluarga miskin untuk bekerja dengan sistem perawatan kesehatan publik — dan ketika sistem belajar untuk bekerja dengan mereka — Armida membantu mereka menyadari bahwa akses ke perawatan kesehatan yang tepat adalah hak dasar. Masyarakat secara bertahap beralih dari peran mereka sebagai penerima perawatan kesehatan yang pasif, menjadi peserta aktif yang memahami dan menuntut hak-hak mereka. Untuk mendukung penelitian yang ketat untuk partisipasi komunitas, Armida telah bermitra dengan Unit Perinatal Internasional dari University College of London, mengadaptasi model pengorganisasian komunitas mereka dengan kebutuhan perkotaan India. Dalam semua usahanya, Armida mengintegrasikan penelitian dan pengumpulan data untuk menyempurnakan strateginya dan memberikan bukti kuat yang dia butuhkan untuk mengadvokasi perubahan kebijakan. Untuk berhasil mengintegrasikan programnya ke dalam sistem rumah sakit umum yang mencurigai program luar, Armida sejak awal menggunakan penelitian partisipatif yang mendorong staf dan pasien untuk mengeksplorasi dan memecahkan masalah mereka sendiri. Dipersenjatai dengan data keras dan model penelitian tindakan yang sukses, dia dapat menarik dukungan dari berbagai donor dan mendapatkan dana yang dia butuhkan untuk mereplikasi programnya dengan cepat. Program ini berkembang melalui kemitraan dengan Perusahaan Kota Mumbai, yang membantu menyebarkan sistem rujukannya ke seluruh kota. Untuk mereplikasi pekerjaan pendidikan komunitas dan intervensi perilaku stafnya, Armida dengan hati-hati menjalankan program-program di populasi yang rentan dan mengkalibrasi ulang sebelum menyebar lebih jauh. Bekerja selangkah demi selangkah, dia merencanakan programnya untuk mencakup seluruh kota Mumbai dalam waktu empat tahun. Saat dia mendemonstrasikan kekuatan modelnya di kota berpenduduk padat seperti Mumbai, dia membangun kapasitas untuk mengekspor model tersebut ke kota-kota di seluruh India.