Armida Fernandez

India • SNEHA
Ashoka Fellow dal 2004

La dott.ssa Armida Fernandez riorienta e riorganizza le limitate risorse del sistema sanitario pubblico indiano, creando programmi efficienti per garantire un'assistenza sanitaria materna e neonatale di qualità per le famiglie a basso reddito.

La persona

Armida Fernandez è nata da una famiglia di Goa in una piccola città nello stato del Karnatak. Suo padre era un professore di letteratura inglese e ha combattuto per l'indipendenza indiana. Suo fratello era attivo nella lotta di Goa contro l'occupazione portoghese. Attingendo da questi spiriti coraggiosi, Armida aveva una profonda passione per la protezione dei bambini fin dalla tenera età. Questa passione, unita al suo profondo bisogno di convertire gli ideali in azioni, l'ha spinta a diventare pediatra. Ha trascorso gran parte della sua vita lavorativa a Sion, uno dei più grandi ospedali municipali di Mumbai. Come pediatra in questo vivace ospedale, ha riscontrato tassi di morte infantile inquietanti tra i pazienti più poveri. L'indagine sulle cause di questi decessi la portò a studiare neonatologia, un campo all'epoca praticamente sconosciuto. Ha subito visto il potenziale di questo campo per salvare giovani vite e nel 1977 ha avviato un reparto di neonatologia nel suo ospedale, solo il secondo nel paese. Allo stesso tempo, ha introdotto una serie di misure nel suo reparto, incluso un sistema di terapia intensiva neonatale, che ha ridotto i tassi di mortalità nei bambini pretermine nel suo ospedale dal 74% al 12%. Ha utilizzato tecnologie e strategie a basso costo per la sopravvivenza dei bambini in ospedale che ora sono seguite dai neonatologi in tutto il Paese. La sua prossima grande iniziativa si è concentrata sull'allattamento al seno come tutore sottoutilizzato della salute dei bambini. Ha creato la prima banca del latte umano dell'India mentre si batteva incessantemente per rendere popolare l'allattamento al seno ed esporre gli effetti dannosi della formula. Una volta che il progetto è stato stabile, Armida ha convinto la Mumbai Municipal Corporation ad assumerlo come progetto ad alta priorità. Il lavoro di sensibilizzazione nei bassifondi di Dharavi è stato inizialmente uno dei tanti progetti per Armida, ma ha rapidamente piantato i semi che sarebbero cresciuti nel lavoro della sua vita. Convinta che i bisogni sanitari di base delle donne e dei bambini degli slum non fossero soddisfatti, ha avviato un'organizzazione con sede in un centro sanitario inutilizzato per soddisfare questi bisogni. Il suo progetto si è presto evoluto nel Centro integrato per donne e bambini, riunendo una coalizione di organizzazioni di cittadini sotto lo stesso tetto per servire i poveri delle città. Questo centro riscosse un grande successo, ma non poteva da solo servire le migliaia di madri che non avevano cure adeguate. Non soddisfatta del parziale successo, Armida decise di affrontare i problemi dell'intero sistema sanitario pubblico. Armida si è recentemente ritirato da L.T.M.G. Ospedale, Sion, dopo 28 anni di servizio. Applicando a tempo pieno la sua profonda conoscenza del sistema sanitario pubblico allo sviluppo del suo modello per migliorare l'assistenza sanitaria materna e neonatale. I suoi sforzi sono guidati da una convinzione ambiziosa ma incrollabile: "Per quanto possibile i bambini non devono mai morire".

La Nuova Idea

La spiegazione tradizionale del continuo fallimento dell'India nel ridurre la mortalità infantile nelle città è che il sistema sanitario pubblico del paese è sovraccaricato e la comunità degli slum non è sufficientemente istruita e autorizzata a rivendicare i propri diritti per la salute. Dopo anni di esperienza come pediatra praticante e amministratore senior in un sistema sanitario pubblico urbano, Armida Fernandez ha scoperto che il vero problema a livello di sistema era la mancanza di un utilizzo efficiente delle risorse esistenti. I suoi programmi si concentrano sul rilascio dell'enorme potenziale delle risorse e delle infrastrutture già disponibili per il sistema sanitario pubblico, aumentando allo stesso tempo l'uso dei servizi a livello di comunità. Armida dimostra che quando le strutture e le risorse della comunità vengono utilizzate in modo efficiente e partecipativo, le giovani vite possono essere salvate. Il suo lavoro è incentrato nella più grande baraccopoli dell'Asia, Dharavi, nella città di Mumbai. Il suo approccio utilizza strategie interconnesse per coprire tutti gli aspetti della salute materna e neonatale. Le strategie si basano su tre principi fondamentali. In primo luogo, assicurarsi che ogni livello e unità di assistenza sanitaria pubblica fornisca servizi di qualità e sia utilizzato in modo appropriato e ottimale. In secondo luogo, trasforma i clienti in partner fornendo loro gli strumenti per prendere decisioni che utilizzano il sistema in modo più efficiente. In terzo luogo, utilizzare una metodologia di cambiamento del comportamento per influenzare gli atteggiamenti del personale sanitario nei confronti dei propri clienti. La Municipal Corporation di Mumbai, responsabile della salute pubblica della città, è partner del suo progetto. Armida è fiducioso che in 4 anni, con la fattibilità del pilota dimostrato e il modello messo a punto; altre città saranno aperte ad adottarlo, riconoscendo il suo potenziale per risolvere il problema critico della mortalità neonatale in modo replicabile, pratico ed efficiente in termini di costi.

Il problema

L'obiettivo dell'India è ridurre la mortalità infantile a 30 per 1.000 entro il 2015, ma il suo tasso di mortalità infantile continua a essere stagnante negli ultimi 5 anni. Uno sbalorditivo 60% delle morti infantili nel paese si verifica nel periodo neonatale durante le prime 4 settimane di vita. In testa alla lista delle cause di mortalità neonatale ci sono l'asfissia alla nascita, il basso peso alla nascita e la sepsi, tutte cose in una certa misura prevenibili. Anche quando questi problemi non portano alla morte, spesso si traducono in disabilità e possono seriamente ostacolare la qualità della vita che un bambino può aspettarsi di godere. La mortalità infantile è sproporzionatamente alta nei settori poveri della società, inclusi i poveri urbani. I programmi volti ad abbassare la mortalità neonatale hanno avuto successo tra i gruppi isolati, ma i loro benefici raramente raggiungono le madri urbane povere oi loro bambini. A differenza del settore rurale che dispone di un'infrastruttura sanitaria ben pianificata composta da un centro sanitario di base che fornisce assistenza sanitaria di base e un sistema pianificato di riferimento, le città urbane in India non dispongono di tale infrastruttura. La mancanza di programmi di qualità negli slum è particolarmente preoccupante se si considera la rapida crescita della popolazione degli slum: recenti sondaggi fissano la popolazione degli slum al 60 percento della popolazione urbana totale in città selezionate e tale percentuale sta aumentando rapidamente. Nelle città dove sono presenti infrastrutture, la mancanza di coordinamento tra le strutture sanitarie impedisce ai poveri di accedere all'assistenza sanitaria. La più vulnerabile di queste popolazioni è la madre e il suo neonato. Mumbai, ad esempio, ha una rete di 150 dispensari, 176 centri sanitari, 26 case di maternità, 13 ospedali e 3 facoltà di medicina gestite dal sistema sanitario pubblico. Tuttavia, a causa della mancanza di coordinamento e dell'assenza di un sistema di riferimento, le unità più piccole sono gravemente sottoutilizzate o utilizzate in modo improprio. Invece di fornire l'assistenza sanitaria necessaria, alcune strutture vengono convertite in centri amministrativi per lo svolgimento di campagne sanitarie. Il risultato: quasi tutti i casi materni e neonatali finiscono nei grandi ospedali gestiti dal governo, indipendentemente dalla loro gravità. Questi ospedali sono in alcuni casi ben attrezzati, ma l'enorme onere gravante sulle loro risorse causa inevitabilmente cure inefficaci, che possono portare alla morte. Risorse mal gestite non fanno che aggravare i problemi dei già tenui rapporti tra le madri urbane e il sistema sanitario. I pazienti poveri spesso non sono disposti ad accedere ai servizi sanitari statali a causa del trattamento insensibile e apatico che tendono a ricevere dal personale. Gli atteggiamenti negativi nei confronti dell'assistenza sanitaria in generale a volte allontanano i pazienti anche dai programmi più degni: in molte aree, i controlli regolari nel corso di una gravidanza devono ancora diventare una pratica standard. Molte future mamme cercano assistenza sanitaria solo quando un problema diventa grave. Lo stesso si può dire per l'assistenza neonatale: l'assistenza sanitaria ai bambini poveri diventa una priorità solo nel punto di crisi. Le donne negli slum raramente possono permettersi le condizioni che mantengono i loro bambini in buona salute. La maggior parte delle madri è costretta a tornare al lavoro quasi subito dopo il parto, lasciando i propri bambini praticamente incustoditi per gran parte della giornata. La vita negli slum è un ambiente ad alto stress: incidenti, violenze e disastri naturali sono fattori che le famiglie devono affrontare quotidianamente. Con scarso sostegno per affrontare queste crisi, le neomamme spesso non sono in grado di far fronte adeguatamente alle richieste dei neonati; spesso con tragici risultati. Le emergenze sono comuni e i sintomi della malattia spesso passano inosservati fino a raggiungere livelli pericolosi, a quel punto i bambini vengono portati d'urgenza all'ospedale più vicino e costretti ad aspettare mentre il personale lotta per affrontare il vasto numero di pazienti che sono già lì.

La strategia

Armida lavora per sfruttare al meglio i punti di forza del sistema sanitario pubblico, eliminarne le lacune e coinvolgere un'ampia cerchia di cittadini interessati in modo che tutte le risorse disponibili funzionino a livelli ottimali per proteggere e nutrire i bambini piccoli. Una delle sue massime priorità è costruire un componente mancante cruciale della struttura attuale: un solido sistema di riferimento che utilizzi tutte le strutture al massimo delle loro potenzialità. Ha riunito un'ampia coalizione di operatori sanitari che lavorano all'interno e all'esterno della sanità pubblica per contribuire a creare un sistema efficiente e pratico. Il processo inizia con lo sviluppo di una serie rigorosa e ben organizzata di protocolli di riferimento per guidare il posizionamento dei pazienti. Quindi Armida coordina un inventario delle strutture sanitarie del Paese, valutando le risorse e la capacità di ciascun ospedale e centro sanitario. Sulla base di questo audit, prende tutte le misure necessarie per garantire che ognuno riceva le risorse e l'assistenza di cui ha bisogno per mantenere un programma efficace. Come risultato dei suoi sforzi, molte più donne possono godere di consultazioni di routine presso le strutture sanitarie vicino a casa e solo i casi ad alto rischio o complicati vengono indirizzati agli ospedali più grandi. Per i medici e il personale delle strutture più grandi, ciò significa che possono prestare piena attenzione ai casi più bisognosi piuttosto che affrettarsi a servire lunghe file di pazienti i cui bisogni sono incerti. Armida sfrutta le coalizioni che costruisce per ottenere molto di più della creazione di un sistema di riferimento. Gli operatori sanitari lavorano con lei per sviluppare protocolli nelle aree chiave dell'amministrazione, del miglioramento dell'ospedale, della formazione e della terapia intensiva di emergenza. Diffondono la consapevolezza e chiedono maggiori risorse da destinare all'assistenza sanitaria materna e neonatale. Coalizioni di medici, amici e cittadini comuni lavorano per persuadere le aziende e i club civici a sostenere le strutture sanitarie con formazione e attrezzature. Per mantenere queste strutture funzionanti alla capacità ottimale, Armida adotta misure per aumentare il morale e l'impegno del personale ospedaliero. Lavorando con l'Indian Society for Applied Behavioral Scientists, ha ideato un programma per il personale incentrato sulle persone. Utilizzando strumenti psicoanalitici come l'indagine di apprezzamento che si basano sulla visione e sulle pratiche positive di un'organizzazione, lavora per migliorare la prospettiva generale e le prestazioni di ciascun membro del personale. Finora ha testato questo approccio con risultati straordinari in sei case di maternità e prevede di diffondere il programma in lungo e in largo. Mentre questi sforzi per riformare e sostenere il sistema sanitario pubblico procedono, Armida lavora per garantire che le madri povere siano disposte e in grado di utilizzare questo sistema al meglio. Per rendere queste donne e le loro famiglie partner attivi nel processo sanitario, ha creato programmi per educarle sulle migliori pratiche durante e dopo la gravidanza. Seguendo il suo slogan per "fare di ogni madre un'infermiera", consente alle donne di diventare caregiver informate e responsabili per i loro bambini. Forma anche le famiglie a cercare strutture sanitarie locali, utilizzare il sistema di riferimento e identificare i problemi di salute materna e neonatale prima che raggiungano il punto di crisi. La formazione da sola non può aiutare le madri a superare lo stress e le richieste che così spesso impediscono loro di prestare le cure supervisionate di cui i loro bambini richiedono. Per colmare questa lacuna, Armida ha istituito servizi di supporto per le madri che le aiutano a prendersi cura dei propri figli in sicurezza mentre continuano a lavorare. La sua organizzazione gestisce un asilo nido nella baraccopoli di Dharavi, dove le madri che lavorano possono lasciare in sicurezza i loro bambini durante il lavoro. Ha anche fondato un centro di crisi che fornisce servizi di consulenza e di riferimento per guidare le madri attraverso le situazioni difficili che devono affrontare. Mentre i suoi programmi incoraggiano le famiglie povere a lavorare con il sistema sanitario pubblico, e mentre il sistema impara a lavorare con loro, Armida le aiuta a rendersi conto che l'accesso a un'assistenza sanitaria adeguata è un diritto fondamentale. Le comunità si spostano gradualmente dal loro ruolo di destinatari passivi dell'assistenza sanitaria, diventando partecipanti attivi che comprendono e rivendicano i propri diritti. Per sostenere una ricerca rigorosa per la partecipazione della comunità, Armida ha collaborato con l'Unità perinatale internazionale dell'University College di Londra, adattando il proprio modello di organizzazione della comunità ai bisogni dell'India urbana. In tutti i suoi sforzi, Armida integra la ricerca e la raccolta di dati per perfezionare le sue strategie e fornire le prove concrete di cui ha bisogno per sostenere i cambiamenti politici. Per integrare con successo i suoi programmi in un sistema ospedaliero pubblico sospettoso di programmi esterni, Armida ha fin dall'inizio utilizzato la ricerca partecipativa che incoraggia il personale e i pazienti a esplorare e risolvere i propri problemi. Forte di dati concreti e di un modello di successo per la ricerca-azione, può attirare il sostegno di un'ampia gamma di donatori e ottenere i finanziamenti di cui ha bisogno per replicare rapidamente i suoi programmi. Questi programmi si stanno espandendo attraverso una partnership con la Municipal Corporation di Mumbai, che aiuta a diffondere il suo sistema di riferimento in tutta la città. Per replicare il suo lavoro di educazione alla comunità e gli interventi sul comportamento del personale, Armida pilota attentamente i programmi nelle popolazioni vulnerabili e li ricalibra prima di diffondersi ulteriormente. Lavorando passo dopo passo, pianifica che i suoi programmi coprano l'intera città di Mumbai entro quattro anni. Mentre dimostra la potenza del suo modello in una città densamente popolata come Mumbai, sviluppa la capacità di esportare il modello nelle città dell'India.