Carlos Atencio

Venezuela • Fundación Venezolana para la Medicina Familiar
Ashoka Fellow dal 2014

Carlos Atencio sta rispondendo al sistema sanitario in crisi in Venezuela introducendo un nuovo modello di assistenza basato sulla pratica medica di famiglia e incentrato sulla partecipazione e responsabilità della comunità. La sua Family Medicine Foundation fornisce cure primarie a prezzi accessibili (che risolve l'85% dei problemi di salute nelle comunità a basso reddito), forma i professionisti medici nelle tecniche di medicina di famiglia e rende i pazienti consapevoli del proprio ruolo nella propria assistenza sanitaria. Di conseguenza, Carlos sta riducendo le spese mediche, facendo rivivere una "specialità" morente e affidando alle comunità la responsabilità del proprio benessere.

La persona

All'età di 6 anni Carlos Atencio decise di voler fare il medico. A 9 anni, la sua esperienza come Boy Scout gli ha mostrato che gli piaceva lavorare e fare volontariato con la sua comunità. Nel 1985, Carlos ha formato un'associazione di quartiere nel suo sobborgo con l'obiettivo di rispondere a problemi locali come buche, luci rotte e altri problemi di quartiere. Carlos ha continuato a studiare medicina e in quel periodo ha potuto incontrare pionieri nel campo della medicina di famiglia in Venezuela e li ha visti molto come mentori. Il loro esempio lo ha reso ancora più determinato a servire la popolazione venezuelana più esclusa da un'assistenza sanitaria di qualità. Uno di quei mentori, che ha incontrato attraverso la sua associazione di quartiere, era il dottor Pedro Iturbe, responsabile dell'eradicazione della tubercolosi nello stato di Zulia e che aveva curato il nonno di Carlos. Dopo la scuola di medicina, Carlos è andato negli Stati Uniti per studiare Medicina di comunità con una borsa di studio. La borsa di studio gli ha permesso di studiare in 14 diverse città del paese, molte delle quali in condizioni di estrema povertà. Quando è tornato in Venezuela, ha lavorato come Direttore del Comprehensive Family Center fino alla sua partenza nel 1996 per fondare la Venezuelan Family Medicine Foundation. Da allora, altri mentori, come Ashoka Fellow Elías Santana, hanno continuato a mostrargli l'importanza della passione per il proprio lavoro e della perseveranza.

La Nuova Idea

In Venezuela e in tutta l'America Latina, l'assistenza sanitaria è sempre più orientata alla cura dei malati ed è sempre più basata sugli ospedali. In una tendenza correlata, nell'ultimo secolo, i medici sono diventati sempre più specializzati invece di avere un'ampia base di conoscenze mediche. In Venezuela, il sistema sanitario è particolarmente fratturato per questi due motivi, ma anche a causa della diminuzione della popolazione di medici e di due distinti sistemi sanitari – pubblico e privato – nessuno dei quali copre adeguatamente l'assistenza alla popolazione. In questo contesto, Carlos Atencio e la sua Fundación Medicina Familiar (Family Medicine Foundation, (FMF)) stanno offrendo un nuovo modello per capovolgere il paradigma dell'ospedale e della malattia in uno di casa e benessere. Per fare questo, FMF sta facendo rivivere un approccio di medicina di famiglia/medico di famiglia con cure preventive e primarie che si basa sulla vicinanza ai pazienti e sulla conoscenza medica integrata. Il modello FMF separa il finanziatore (statale o privato), dal professionista (il centro sanitario) e dal controllore della qualità (la comunità), aumentando la fiducia e la partecipazione della comunità. FMF dispone di piccoli centri ambulatoriali comunitari che fungono da luogo vicino a casa dove le famiglie possono recarsi per assistenza sanitaria preventiva e di emergenza. La stessa equipe di medici e infermieri si prende sempre cura delle stesse famiglie, curandole anche a domicilio se necessario. Mentre lo staff FMF di 70 professionisti medici sta esercitando la medicina nei centri sanitari, Carlos si sta muovendo per concentrare gli sforzi di FMF sulla formazione, la ricerca e la replica. I quattro centri sanitari FMF fungono da siti di prova per diverse opzioni di finanziamento e pratiche di valutazione. Sebbene ciascuno si basi su quattro pilastri (integrazione, formazione, sostenibilità e partecipazione dei cittadini), ogni centro si basa su un modello di finanziamento diverso e adatta la propria assistenza sanitaria comunitaria a ciascuna comunità particolare. Nel frattempo, Carlos ha collaborato con due università per formare nuovi medici in medicina di famiglia e offrire corsi di formazione continua ai medici attuali che vogliono specializzarsi nella pratica. I medici generici FMF sono in grado di trattare l'85% dei problemi di salute che vedono e solo il 15% che non viene risolto viene indirizzato a specialisti o ospedali più grandi. Carlos stima che questo metodo, incentrato sulla prevenzione, la diagnosi precoce e l'assistenza personalizzata, comporta solo il 20% degli attuali costi dell'assistenza sanitaria privata. Quasi 500.000 pazienti sono passati attraverso i centri sanitari FMF negli ultimi cinque anni e 11 università hanno iniziato a offrire corsi di medicina di famiglia. Carlos si dedica a portare questo modello in tutto il paese e oltre.

Il problema

La società venezuelana spende circa 90 dollari pro capite all'anno per l'assistenza sanitaria. Poco più della metà, 50 dollari, proviene da finanziamenti pubblici. Questo non è all'altezza di altri paesi dell'America Latina, che in media spendono circa 105 dollari a persona all'anno per l'assistenza sanitaria, ed è lontano dai 1.860 dollari di budget dei paesi industrializzati per l'assistenza sanitaria. Nonostante gli sforzi per migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria del Paese, soprattutto negli ultimi anni, il Venezuela continua a investire molto meno di altri Paesi nella salute della propria popolazione. Il sistema è in uno stato di abbandono per diversi motivi. Il primo problema sono i due modelli di assistenza sanitaria, entrambi con le loro colpe: pubblica e privata. Gli ospedali pubblici sono i fornitori di cure dominanti, fornendo cure gratuite e coprendo i pazienti non assicurati (e di solito con uno status socioeconomico inferiore). I medici privati prendono quelli che possono pagare - attraverso l'assicurazione o di tasca propria - il che significa che tendono a vedere quelli con un reddito più alto. Entrambi i tipi di fornitori di assistenza sono forniti in una certa misura dallo stato; tuttavia, il sistema pubblico si affida quasi interamente al governo per i propri rifornimenti. Date le rigide normative statali sulla maggior parte dei prodotti, vi sono attrezzature, medicine e altre forniture mediche inadeguate in generale, ma soprattutto negli ospedali pubblici. Il sistema pubblico dispone di meccanismi per la partecipazione pubblica alle sue politiche; tuttavia, in pratica, i cittadini hanno poca influenza nel provocare le riforme. Nel frattempo, ci sono domande sul prezzo delle cure private. Un'altra parte del problema risiede nella formazione e nell'impiego di professionisti sanitari. In primo luogo, sei medici su dieci lasciano il Venezuela per un altro paese e le scuole di medicina stanno lottando per riempire le loro classi. In secondo luogo, quei medici che rimangono optano per specialità, come la chirurgia plastica o l'oftalmologia, che offrono stipendi più alti e sono ospitati in studi per lo più privati. Al contrario, un accordo tra Cuba e l'ex presidente venezuelano Hugo Chavez, Cuba fornisce 30.000 professionisti medici formati per lavorare nei programmi di medicina sociale del Venezuela e creare cliniche gratuite, in cambio di petrolio. Tuttavia, questa si sta rivelando una soluzione tutt'altro che ideale: ci sono differenze filosofiche nella formazione che creano difficoltà sia nella collaborazione tra operatori sanitari sia nei confronti dei pazienti che non vogliono essere curati da professionisti sanitari provenienti dal programma cubano. Inoltre, dalla morte di Chavez, i professionisti cubani se ne stanno andando a migliaia, aumentando le lacune nelle cure. Si stima che circa il 25% della popolazione richieda un certo livello di assistenza medica ogni mese. Di questo numero, solo l'1% richiede un trattamento intensivo o specializzato, che spesso significa ricoveri, interventi chirurgici e tecniche all'avanguardia. Tuttavia, c'è sempre più una cultura di affidarsi a specialisti per curare i sintomi invece di avere cure preventive e integrate. Ciò fa aumentare il prezzo dell'assistenza sanitaria a causa di test e procedure non necessari e rende l'assistenza sempre più frammentata. I pazienti stessi non sono qualificati per determinare se l'assistenza è inadeguata o eccessiva e la frammentazione dei dati dei pazienti rende difficile il follow-up o la valutazione. Di conseguenza, né coloro che tentano di monitorare l'assistenza sanitaria in generale, né i pazienti stessi sono in grado di qualificare l'assistenza e sapere dove può essere migliorata e dove le pratiche non necessarie o inefficaci possono essere eliminate o modificate. In Venezuela in particolare, i pazienti in alcuni casi possono anche recarsi direttamente da uno specialista senza il rinvio di un medico generico, saltando un punto di cura centralizzata. Questo movimento verso una crescente specializzazione, una tendenza globale in medicina dall'inizio del 20° secolo, ha portato a professioni più isolate e medici specializzati e istituzioni incentrate sul trattamento di una particolare malattia o sistema di organi. L'allontanamento dalle cure integrate e preventive ha causato il declino del concetto di medicina generale. Ora ci sono meno medici che entrano in quest'area, sebbene nei secoli precedenti tutti i professionisti medici fossero essenzialmente medici generici (GP).

La strategia

Carlos Atencio sta creando un nuovo modello di assistenza sanitaria per il Venezuela in cui ogni cittadino avrà accesso a cure mediche primarie di alta qualità a livello locale. Il suo modello mescola sia il sistema pubblico che quello privato, ma si basa sulla partecipazione e l'input della comunità. Per fare questo, Carlos ha avviato la Fundación Medicina Familiar (Family Medicine Foundation), basata sul concetto di Primary Health Care (PHC) e sulla strategia della pratica familiare, il tutto con l'obiettivo di un'assistenza sanitaria per tutti. La PHC, come definita dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, è “l'assistenza sanitaria essenziale; basato su metodi e tecnologie pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili; universalmente accessibile a tutti nella comunità attraverso la loro piena partecipazione; a un costo accessibile; e orientato verso l'autosufficienza e l'autodeterminazione. Il modello di Carlos consente cure primarie di qualità e un sistema di riferimento accuratamente costruito per incanalare le cure più complesse o specializzate necessarie ai punti vendita appropriati. Vedendo il costo e l'inefficienza dell'assistenza medica specializzata e frammentata, Carlos e la Fundación Medicina Familiar (FMF) propongono invece un centro medico comunitario basato sulla filosofia della famiglia o della medicina generale, dove lo stesso medico fornisce cure periodiche e preventive a tutti i stessa famiglia. I pazienti vengono al centro e anche i medici vanno dalle famiglie. Il modello FMF si basa su quattro pilastri, ciascuno dei quali affronta intenzionalmente una barriera diversa nell'attuale sistema sanitario. Il primo pilastro è la continuità e l'integrazione. Questo si svolge in diversi modi. In primo luogo, il centro sanitario stesso si trova nella comunità che serve. Il centro prende appuntamenti regolari ma dispone anche di un servizio di emergenza, il che significa che è sempre disponibile per assistere i pazienti. In secondo luogo, lo stesso team sanitario assiste sempre lo stesso individuo o famiglia, sia per i controlli di routine che per gli appuntamenti per malattia. Questa squadra, di solito un medico e un'infermiera, è in grado di risolvere l'85% dei problemi di salute. Il team continua a seguire l'altro 15% dei casi che devono essere indirizzati a un aiuto esterno. L'idea qui è che il team conosca il paziente e la sua storia di salute, portando a un rapporto di fiducia. L'equipe sanitaria effettuerà visite domiciliari quando necessario, oltre a vedere i pazienti del Centro. Il secondo pilastro è produttività e sostenibilità. Il modello finanziario è stato progettato per massimizzare i costi. Carlos stima che le spese nel modello FMF siano il 20 percento della spesa negli studi privati, al mese. Ciò si basa su una combinazione di assistenza sanitaria pubblica e privata, nonché sulle tariffe per il servizio. Il personale FMF viene pagato in base al numero di casi che vede. L'aspetto privato sono i servizi come il lavoro di laboratorio e la radiologia che vengono appaltati a piccole e medie imprese. I pazienti pagano una tassa per questi, ma il costo è dal 50 al 70 per cento in meno rispetto a quanto costerebbero le procedure nei centri sanitari privati. Per generare entrate, FMF offre un piano sanitario alle imprese commerciali e agli assicuratori, a una tariffa inferiore del 20-30% rispetto a quella addebitata dai centri sanitari privati. Il due per cento di queste tasse va poi a un fondo per sovvenzionare i pazienti della comunità che non sono in grado di pagare le loro cure. Tuttavia, anche quei pazienti a reddito molto basso sono incoraggiati a pagare tutto ciò che possono (anche dopo il trattamento), in segno di responsabilità e come investimento per la salute della comunità. Il terzo pilastro è la formazione e la qualità. Carlos ha sviluppato un sistema di formazione e valutazione per garantire una qualità costante nell'assistenza FMF. Tutti i professionisti medici di FMF sono formati in PHC. I medici ricevono un post-dottorato, in Medicina di famiglia dall'Università di Zulia, che offre anche formazione continua di persona ea distanza. Nel frattempo, gran parte del lavoro dei centri sanitari è la formazione e la programmazione di salute e benessere nelle comunità che servono. Inoltre, Carlos ha progettato un sistema di valutazione per ogni aspetto del Centro. FMF utilizza indicatori, misurati su base mensile come produttività, salute finanziaria e soddisfazione. L'esperienza dell'utente è fondamentale, quindi i sondaggi mettono in discussione tutte le parti interessate, i pazienti, il personale e le aziende clienti. L'ultimo pilastro è la partecipazione della comunità. FMF è governata e controllata in parte da un'associazione di altre organizzazioni comunitarie, denominata associazione UNIMEFA. Anche altri gruppi, come Alcolisti Anonimi o il Segretario alla Cultura, organizzano attività legate alla salute in collaborazione con FMF. I pazienti stessi monitorano la qualità dell'assistenza attraverso la loro mano nella governance e nelle valutazioni, ma anche attraverso questi corsi di formazione e seminari su temi di salute, per imparare a prendersi cura di se stessi e ad assumersi la responsabilità del proprio benessere. FMF ha sede nella città di Maracaibo, (la seconda più grande del paese, nel nord-ovest), e ha quattro centri in tutto lo stato di Zulia, ognuno dei quali testa un diverso modello di finanziamento e aiuta a sostenere la Fondazione in generale. Uno funge da base per la formazione e la ricerca, oltre alle consuete attività di centro sanitario comunitario. Un altro si finanzia principalmente attraverso contratti con le imprese. Un terzo sta lavorando a un sistema di finanziamento attraverso le famiglie nella comunità stessa. Il quarto è in una fase precedente e sta testando il finanziamento tramite compagnie di assicurazione. Il team FMF è composto da personale amministrativo e professionisti medici e guidato da un manager amministrativo, manager medico, direttore del programma e direttore delle risorse umane con sede a Maracaibo. Tra i quattro centri sono sparsi quasi 50 medici e 20 infermieri e un'équipe di volontari, per lo più dell'Associazione UNIMEFA, che aiutano con compiti amministrativi e promozione della salute generale all'interno della comunità. Negli ultimi 5 anni nei quattro centri, quasi 75.000 persone hanno appuntamenti programmati, oltre 62.000 hanno usufruito dei servizi di emergenza, per un totale di quasi mezzo milione di persone in totale sono passate dai centri FMF per ricevere cure secondarie come il lavoro di laboratorio. Carlos ha in programma di influenzare tutto il Venezuela e oltre, trasferendosi in paesi con barriere sanitarie simili. Per fare questo, sa che FMF non può essere colui che fornisce direttamente assistenza sanitaria a tutti i venezuelani. Invece, vede in FMF il designer, il formatore e l'istigatore che innesca un cambiamento a livello nazionale nel modo in cui funziona l'assistenza sanitaria. I suoi quattro centri sono solo un passaggio preliminare che consente la ricerca, la sperimentazione e l'insegnamento di nuovi modelli. Sa che i Centri FMF, che stanno già ottenendo riconoscimenti per il loro successo, apriranno la strada e che il compito di FMF sarà quello di garantire l'adozione e la replica dei modelli da parte di altri. Mentre FMF passa a questo nuovo ruolo, a breve termine, Carlos sta lavorando su tre obiettivi principali. In primo luogo, un centro di formazione a distanza offrirà una formazione standard e di qualità per medici e infermieri che vogliono “specializzarsi” in Medicina di Famiglia. (Alcune di queste classi sono già in corso.) In secondo luogo, FMF avrà Centri di Medicina di Famiglia in funzione nelle cinque città principali del Venezuela. E terzo, ogni Centro sarà finanziariamente sostenibile attraverso pazienti di livelli socioeconomici misti, imprese ed enti governativi. A lungo termine, Carlos vede che questo modello misto viene adottato in tutto il Venezuela come il modo per risolvere le attuali esigenze del sistema sanitario e la sua incapacità di soddisfarle. Carlos ha già stretto collaborazioni con vari alleati nei settori privato, pubblico e cittadino, ognuno dei quali offre un bene importante, prestando così attenzione al modello e partecipando al suo successo. Diverse importanti fondazioni forniscono supporto monetario e consulenza. Compagnie farmaceutiche e assicurative, nazionali e internazionali, hanno stipulato un contratto con il Centro per fornire assistenza ai propri dipendenti. Un partner degno di nota, l'Associazione medica di Rescarven sta contribuendo a diffondere il suo modello di formazione in tutto il Venezuela. Sulla base del successo di Carlos, hanno cambiato la propria formazione in quella basata sulla medicina di famiglia. Nell'inverno del 2014, l'Associazione ha iniziato a offrire un post-dottorato in Medicina di Famiglia in collaborazione con l'Università delle Ande, completamente gratuito per medici qualificati. Dati questi fattori, Carlos è ora a un punto di svolta. In diverse occasioni ha tentato di espandere il modello FMF senza successo, ma ha imparato molto lungo la strada. In un primo momento, ha cercato aiuto direttamente dal governo, sia regionale che nazionale. Quindi, ha cercato di trasformare i centri sanitari pubblici utilizzando il modello FMF. In quei casi, ha incontrato l'opposizione dei sindacati o dell'opposizione politica che ha bloccato la partecipazione dei membri della comunità. Per la terza volta, ha attraversato la Venezuela Petroleum (PDVSA), una delle compagnie statali più ricche con indipendenza e influenza. Tuttavia, proprio mentre lavorava con loro, ci furono cambiamenti radicali all'interno dell'azienda e il nuovo regime pose fine alla partnership con FMF. Tuttavia, ora la scena è diversa. Carlos ha partner più solidi e diversificati in una miriade di settori. Inoltre, l'attuale situazione politica è più favorevole alla diffusione in tutto il paese rispetto ai suoi precedenti tentativi.