Dixon Chibanda

Zimbabwe • Friendship Bench
Ashoka Fellow dal 2022

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Access to mental health care for all is #Solvable | Dixon Chibanda

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Davos 2019 - Training Grandmothers to Treat Depression

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Why I train grandmothers to treat depression | Dixon Chibanda

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Guidato da valori di empatia e connessione e ancorato a oltre un decennio di ricerca rigorosa, Dixon, attraverso Friendship Bench, sta reinventando la fornitura di salute mentale basata sull'evidenza. Il team clinico di Friendship Bench forma gli operatori sanitari della comunità (noti anche come operatori sanitari laici) per fornire una terapia cognitivo comportamentale di base con un'enfasi sulla terapia per la risoluzione dei problemi, la programmazione delle attività e il supporto di gruppo guidato da pari. Questo approccio di spostamento delle attività significa che possono fornire una soluzione efficace, economica e sostenibile per colmare il divario nel trattamento della salute mentale a livello di assistenza primaria.

La persona

Dixon ha sempre saputo di voler diventare un medico, ma la dermatologia e la pediatria erano i suoi interessi originari. Mentre frequentava la facoltà di medicina nella Repubblica Ceca, però, un suo compagno di classe è morto suicida e questa tragedia ha avuto un profondo impatto su di lui, che lo ha portato a scegliere la psichiatria. Un altro momento fondamentale ha influenzato Dixon a comprendere il nesso tra cultura e medicina. Tra il 2003 e il 2005 Dixon ha trascorso del tempo a Ouidah, in Benin, come consulente junior per l'Organizzazione mondiale della sanità, cercando di formulare politiche sui diritti delle persone con problemi di salute mentale. Fuori dal loro complesso c'era una sacerdotessa Voodoo e dopo molte notti ascoltando i tamburi dal complesso, la curiosità di Dixon lo portò al complesso per osservare cosa stava succedendo. Come psichiatra ha potuto vedere che molte delle persone portate dalla sacerdotessa avevano chiari problemi di salute mentale e che il modo in cui la sacerdotessa si relazionava con i clienti e comprendeva i profondi idiomi culturali del disagio mentale aiutava a calmare i clienti e a farli sentire compresi, e quindi più aperto al trattamento. Ha anche osservato una profonda disconnessione tra la scienza e la cultura delle persone che vivono con malattie mentali. Incerto su come avrebbe usato questa conoscenza, è tornato in Zimbabwe. Nel 2005, in Zimbabwe, si sono verificati due tragici eventi che hanno portato Dixon a trovare urgentemente soluzioni per colmare il divario terapeutico del benessere mentale. Uno dei suoi pazienti è morto suicida in un villaggio rurale perché la famiglia non aveva i soldi per il biglietto dell'autobus per portarla a farsi curare in città. Il secondo è stato lo sfollamento di massa dei poveri urbani ad Harare a seguito di una brutale campagna guidata dal governo, Operazione Murambatsvina ("rimuovere la sporcizia"), che ha visto la distruzione di insediamenti informali intorno alla capitale lasciando 700.000 persone senza casa e in profondo disagio mentale. Dixon era l'unico psichiatra che lavorava nel settore pubblico all'epoca. Ha iniziato a studiare la salute pubblica per comprendere meglio i determinanti sociali della salute mentale e per cercare soluzioni per affrontare l'accesso alla salute mentale nel settore pubblico con scarse risorse. Informato dalle lezioni a Ouidah sull'abbracciare la saggezza culturale, ha iniziato a formare le nonne per fornire supporto psicosociale e così è nata la Friendship Bench. Dixon ha completato i suoi studi di medicina presso l'Università Comenius di Bratislava nel 1993, Repubblica Ceca. Ha inoltre conseguito un master in Psichiatria ed Epidemiologia presso l'Università dello Zimbabwe e un dottorato di ricerca in Psichiatria presso l'Università di Città del Capo. Dopo la laurea presso l'Università dello Zimbabwe, ha lavorato come consulente per l'Organizzazione Mondiale della Sanità. Dixon è un relatore TED, un ASPEN New Voices Fellow, un premio DELTAS Africa e un ambasciatore per United for Global Mental Health.

La Nuova Idea

Dixon Chibanda sta spostando le norme sul benessere mentale avvicinando i servizi di salute mentale alle persone. Attraverso Friendship Bench, sta combattendo sia la mancanza di accesso che lo stigma sociale con un modello basato sull'evidenza che forma e impiega gli operatori sanitari laici, in particolare le nonne (intese nel contesto locale come donne anziane indipendentemente dalla relazione familiare), nelle tecniche di consulenza di base che prendere in considerazione il contesto culturale. A differenza di molti professionisti della salute mentale in Africa e altrove, Dixon ha abbracciato le tradizioni e le norme culturali locali e le ha integrate nell'approccio di Friendship Bench, che è radicato nella comprensione e nell'affrontare il disagio psicologico nelle lingue e nei contesti culturali locali. I potenziali pazienti che si rivolgono alle strutture di assistenza primaria con una serie di sintomi (sia fisici che psicologici) vengono sottoposti a screening con un questionario nelle lingue locali. Gli individui che ottengono un punteggio superiore a una certa soglia per gli indicatori di depressione e ansia devono sedersi con una nonna sulla panchina dell'amicizia (una panca di legno appena fuori dal centro sanitario) per un massimo di sei sessioni. In questo modo Friendship Bench fornisce supporto per la salute mentale culturalmente appropriato e culturalmente sensibile. La ricerca mostra che questi servizi hanno un impatto misurabile sui pazienti entro le prime due sessioni. C'è anche un impatto positivo per gli operatori sanitari laici anziani, per i quali questo lavoro fornisce un forte senso di scopo e un modo per contribuire alla società. La soluzione di Dixon sfrutta il potere del sostegno della comunità e delle relazioni intergenerazionali per costruire un ecosistema di assistenza in un ambiente a corto di risorse. Gran parte del successo di Friendship Bench deriva dai loro operatori sanitari laici, in particolare le nonne, che sono radicate nella cultura locale, sono rispettate per la loro saggezza e che creano un ambiente familiare e sicuro, lontano dall'atmosfera clinica intimidatoria di una struttura di salute mentale. Nella prima iterazione di Friendship Bench, era chiamata la panchina della salute mentale e non veniva nessuno, quindi si è evoluta in Friendship Bench che era vista come un luogo amichevole. Ad oggi oltre 150.000 clienti sono stati visti in panchina e con una riduzione dell'86% della depressione e dell'ideazione suicidaria tra le persone indirizzate alla panchina.

Il problema

Lo Zimbabwe è stato gravemente colpito dalle difficoltà socioeconomiche. Si stima che il 70% della popolazione viva al di sotto della soglia di povertà e il 34% in condizioni di estrema povertà. La carenza di carburante, elettricità, acqua pulita ed eventi legati al clima hanno avuto un impatto drastico sul settore agricolo e sui tassi di inflazione negli ultimi anni. L'economia è in declino da diversi anni e il sistema sanitario, che un tempo era uno dei più robusti della regione, ha subito una diminuzione della spesa pubblica, un'elevata emigrazione della forza lavoro e incarna questo declino. In un caso di alto profilo nel 2018, un uomo d'affari dello Zimbabwe ha dovuto fornire stipendi a infermieri e altri operatori sanitari per convincerli a rimanere sul posto di lavoro dopo mesi di proteste contro le cattive condizioni di lavoro e quello che hanno descritto come salari da "schiavo" (meno di $ 200 al mese). Solo nel 2021 lo Zimbabwe ha perso 2.000 operatori sanitari, secondo i media statali. Questa cupa prospettiva economica ha avuto un impatto devastante sul benessere mentale. L'abuso di sostanze è elevato e il 45% delle donne riferisce di essere vittima di violenza da parte del partner secondo lo Zimbabwe Demographic and Health Survey del 2015. Ciò significa che l'infrastruttura sanitaria pubblica già sovraccaricata non può far fronte a un onere così elevato di salute mentale e le autorità non dispongono del denaro , personale e risorse della struttura per affrontare la sfida. Di conseguenza, lo Zimbabwe ha alti tassi di suicidio secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, specialmente tra i giovani adulti negli istituti terziari. Si stima che circa il 30% dei pazienti delle cure primarie soffra di disturbi mentali comuni, ma anche all'interno delle cure primarie in Zimbabwe vi è una mancanza di accesso alle cure per la salute mentale. Ci sono solo dodici psichiatri certificati nel paese e pochissimi psicologi al servizio di una popolazione di circa 16 milioni. Il problema con una popolazione così ampia con una presenza pervasiva di problemi di salute mentale è che i metodi psicologici clinici semplicemente non possono essere ampliati per soddisfare le crescenti esigenze, soprattutto con la mancanza di formazione e conoscenza professionale. Inoltre, molti approcci terapeutici per la salute mentale non sono compatibili con le pratiche culturali locali poiché sono visti come occidentali mentre la maggior parte delle malattie mentali è attribuita ad afflizione spirituale, stregoneria o spiriti vendicativi. Di conseguenza, c'è lo stigma associato alla salute mentale e il trattamento è spesso ricercato dai guaritori tradizionali, riducendo così le percentuali di successo della terapia clinica o dei farmaci. Quando accessibili, le persone sono riluttanti a utilizzare i servizi sanitari formali per la loro cura della salute mentale, a causa degli alti tassi di stigmatizzazione (a livello personale e sociale). A livello globale, il problema è altrettanto pervasivo. Secondo l'organizzazione United for Global Mental Health, la malattia mentale costa al mondo l'incredibile cifra di 2,5 trilioni di dollari, ma quella cifra potrebbe essere ridotta a un quarto di quella che è oggi semplicemente assicurandosi che tutti, ovunque, abbiano qualcuno a cui rivolgersi. Nel resto dell'Africa, il quadro non è molto diverso. I disturbi mentali stanno aumentando tra i blocchi della pandemia di coronavirus che hanno rallentato la crescita economica lasciando molti disoccupati e incerti sul futuro. Gli investimenti nella sanità pubblica per le malattie mentali sono estremamente bassi, con la maggior parte dei paesi che investono meno dell'1% dei budget sanitari per la salute mentale. Secondo il World Economic Forum, circa 100 milioni di persone in Africa soffrono di depressione clinica, comprese 66 milioni di donne. La Banca Mondiale lo considera "il più grande ladro della vita economica produttiva".

La strategia

Il modello Friendship Bench si basa sul presupposto che con la formazione, l'incoraggiamento, lo sviluppo e il supporto continuo, gli operatori sanitari laici, in particolare le donne anziane, possono diventare gli operatori sanitari in prima linea per fornire servizi di salute mentale culturalmente appropriati trasformando il benessere nelle comunità svantaggiate. Un quadro concettuale chiave di Dixon e Friendship Bench è la sua attenzione al contesto culturale e alle credenze culturali intorno alla salute mentale, e in particolare ai determinanti sociali della salute mentale, come l'alloggio, le relazioni familiari, la malattia e le difficoltà socioeconomiche. L'approccio di Friendship Bench ha attirato una quantità significativa di ricerche rigorose che ne documentano il successo come soluzione basata sull'evidenza per la depressione e l'ansia. Il background di Dixon come psichiatra ed esperto di salute pubblica gli ha insegnato l'importanza della convalida clinica e le sue reti hanno aiutato Friendship Bench ad accedere a ricerche e revisori qualificati. La prima pubblicazione a esaminare l'efficacia di questo modello è stata il Journal of the American Medical Association. Dixon ha fatto la scelta deliberata di concentrarsi sulla pubblicazione in una rivista che non si concentra esclusivamente sulla salute mentale, ma sulla salute più in generale, per incoraggiare le cliniche mediche di assistenza primaria ad adottare questa soluzione, piuttosto che limitarla a uno spazio di salute mentale. Uno studio sull'efficacia di Friendship Bench è stato pubblicato sul Journal of American Medical Association nel dicembre 2016. Lo studio ha rilevato che i pazienti con depressione o ansia che hanno ricevuto una terapia per la risoluzione dei problemi attraverso Friendship Bench avevano una probabilità tre volte inferiore di avere sintomi di depressione dopo sei mesi, rispetto ai pazienti che hanno ricevuto cure standard. Avevano anche quattro volte meno probabilità di avere sintomi di ansia e cinque volte meno probabilità di avere pensieri suicidi rispetto al gruppo di controllo dopo il follow-up. La dipendenza di Friendship Bench dalle donne anziane (nonne) e da altre persone come consulenti laici legati alle strutture sanitarie primarie affronta la crisi della cronica carenza di personale nelle strutture sanitarie governative. Questi consulenti laici si impegnano in una conversazione con i loro clienti, fornendo strumenti di terapia cognitivo-comportamentale contestualizzati alle lingue e alle norme locali, a persone che soffrono di problemi di salute mentale comuni come depressione e ansia. Le nonne sono fidate messaggere che condividono il background culturale delle persone servite da questa soluzione e quindi abbassano la barriera all'ingresso, facilitando ai pazienti l'assunzione di nuove idee. L'enfasi dell'interazione sul banco è meno sulla diagnosi medica, ma sul fornire uno spazio sicuro in cui un paziente possa raccontare la propria storia. Il racconto di storie nella salute mentale aiuta le persone a sentirsi meno sole e coltiva l'empatia e la compassione. Lo strumento di valutazione utilizzato dalle cliniche di assistenza primaria per determinare chi viene indirizzato a Friendship Bench è convalidato a livello locale e progettato per le comunità che serve. Le nonne (operatrici sanitarie laiche o LHW) che siedono sulla panca dell'amicizia e vedono i pazienti sono addestrate a fornire sei sessioni di consulenza completate entro quattro-sei settimane. Gli LHW fanno domande che incoraggiano i clienti "kuvhura pfungwa" ad aprire le loro menti, identificare un problema e affrontarlo in modo proattivo. Dopo l'identificazione e l'esplorazione del problema, gli LHW guidano i loro clienti su un piano d'azione verso una soluzione fattibile. Dopo le sei sessioni con le nonne, i pazienti sono invitati a un programma di supporto di gruppo guidato da pari di 6 sessioni aggiuntive facoltative. Il gruppo di supporto guidato da pari è noto come Circle Kubatana Tose (CKT), che significa "tenere le mani insieme". In questi gruppi i clienti sono collegati ad altri clienti di Friendship Bench che hanno ricevuto sessioni di consulenza e hanno acquisito il potere di risolvere i propri problemi con gli altri che possono riguardare. Attraverso la terapia della parola i clienti hanno appreso i benefici dell'ascolto empatico e possono co-creare uno spazio sicuro per parlare ed essere ascoltati dai loro coetanei. Questi gruppi di supporto contribuiscono al senso di appartenenza dei clienti e riducono lo stigma che circonda la salute mentale e la condivisione di problemi personali. Come estensione delle capacità di risoluzione dei problemi apprese in panchina, questi gruppi sono impegnati in opportunità di generazione di reddito, che è vitale in un paese con alti livelli di disoccupazione e povertà, fattori che contribuiscono al disagio socio-economico. Ad esempio, i clienti possono partecipare alla creazione e vendita di borse a tracolla grandi e colorate realizzate in plastica riciclata (note come "zee bags"). Ad oggi oltre 1.400 operatori sanitari di comunità sono stati formati per fornire supporto psicosociale alle persone bisognose nelle loro comunità. Friendship Bench ha assistito oltre 150.000 pazienti e, secondo i risultati di uno studio clinico randomizzato pubblicato sul Journal of Medicine, i clienti visitati da Friendship Bench hanno dimostrato un miglioramento del 60% nella qualità della vita e una riduzione dell'80% della depressione e dell'ideazione suicidaria. Come risultato della sua dimostrata efficacia, è stato adottato dal governo come parte della strategia nazionale per la salute mentale. Scalare la sua implementazione in tutte le strutture sanitarie primarie in Zimbabwe è una priorità per Friendship Bench. Contemporaneamente al lancio di Friendship Bench in tutto lo Zimbabwe, Dixon e il suo team hanno intrapreso progetti pilota a livello globale. Attingendo alle sue affiliazioni con la London School of Hygiene and Tropical Medicine e l'African Mental Health Research Initiative (AMARI), Friendship Bench sta attingendo a una rete di professionisti che intraprendono ricerche di base per la sua espansione e costruendo una rete di adottanti del modello in tutta l'Africa e globalmente. Ad oggi, l'iniziativa si è diffusa in sei paesi tra cui Kenya, Malawi, Tanzania, Stati Uniti e Vietnam. Il Mental Health Gap Action Program (mhGAP) dell'OMS lo ha adottato come modello per integrare la salute mentale nell'assistenza sanitaria di base. Friendship Bench ha sviluppato un modello di implementazione in cinque fasi che utilizzano per stabilire l'idoneità del modello per potenziali partner e sviluppare un piano di lancio. All'interno di ogni fase esistono varie fasi che vengono lavorate in collaborazione con potenziali partner; ogni consegna sarà unica per ogni comunità. Le fasi sono le seguenti: 1. Stabilire l'idoneità 2. Workshop sulla Teoria del Cambiamento 3. Preparazione del partner 4. Formazione dei formatori e formazione di CHW 5. Monitoraggio e valutazione e supporto tecnico e online Questo rende più facile scalare la panchina dell'amicizia in altri paesi. La strategia per la crescita prevede la fornitura di assistenza tecnica ad altre organizzazioni e ministeri della salute che vorrebbero implementare il modello Friendship Bench. Oltre alle Friendship Benches presso i centri di assistenza sanitaria di base, Friendship Bench ha sviluppato servizi di consulenza tra pari presso le università e offre servizi di consulenza online forniti da sostenitori della salute mentale formati da Friendship Bench. Le sessioni online si svolgono su chiamata WhatsApp o chat. Includono lo screening per la depressione e l'ansia e il supporto basato sulla terapia della parola per la risoluzione dei problemi. Le sessioni durano 30-60 minuti (la prima sessione è solitamente la più lunga). Questo è progettato per le persone che lottano con depressione lieve-moderata, ansia, nonché abuso di sostanze, ideazione suicidaria, disagio emotivo, difficoltà relazionali o persone che hanno una scarsa qualità della vita a causa del disagio emotivo causato da malattie mediche croniche come cancro, diabete o HIV/AIDS. La piattaforma online ha reso il genere inclusivo in quanto uomini e donne hanno differenze nei comportamenti di ricerca della salute e i dati preliminari mostrano che più uomini sono attivi sulla piattaforma online rispetto alle donne. Allo stesso tempo, Dixon è anche professore di psichiatria presso l'Università dello Zimbabwe e professore associato di salute mentale globale presso la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Questi ruoli gli hanno permesso di guidare questo lavoro sulla salute mentale dal Sud del mondo e di approfondire la ricerca e la scienza a sostegno del suo progetto. In qualità di ricercatore principale per The African Mental Health Research Initiative (AMARI), Dixon può costruire una rete guidata dall'Africa di futuri leader nella ricerca mentale, neurologica e sull'uso di sostanze (MNS) in Etiopia, Malawi, Sudafrica e Zimbabwe. Dixon ha deliberatamente utilizzato Friendship Bench per annidare gli studenti di dottorato AMARI per svolgere ricerche rigorose nel suo lavoro e spesso reclutare nuovo personale tramite AMARI. L'attuale responsabile della ricerca, ad esempio, è un ex dottorato di ricerca AMARI e il responsabile del banco di amicizia giovanile ha un MPhil tramite AMARI. AMARI offre anche un'opportunità per il team più ampio di interagire con altri ricercatori, inclusi partner che collaborano a livello internazionale, e sviluppare un interesse per la salute mentale tra medici e ricercatori.