카를로스 아텐시오

베네수엘라 • Fundación Venezolana para la Medicina Familiar
2014년 아쇼카 펠로우 선정

카를로스 아텐시오는 실패한 베네수엘라 의료체계에 대해 가족실습의학을 바탕으로 지역사회 참여와 책임 중심의 새로운 진료 모델을 도입하여 대응하고 있습니다. His Family Medicine Foundation은 저렴한 기본 관리(저소득 커뮤니티에서 건강 문제의 85%를 해결)를 제공하고, 가정의학 기술에서 의료 전문가를 양성하며, 환자가 자신의 의료 서비스에서 자신의 역할을 인식하도록 합니다. 그 결과 카를로스는 의료비를 절감하고, 죽어가는 "특수성"을 되살리고, 지역사회를 그들의 건강을 책임지고 있습니다.

사람

6살 때 카를로스 아텐시오는 의사가 되고 싶다고 결심했습니다. 9살 때, 보이 스카우트로서의 그의 경험은 그가 지역 사회와 함께 일하고 자원봉사를 하는 것을 즐겼다는 것을 보여주었습니다. 1985년 카를로스는 포트홀, 깨진 전등, 그리고 다른 동네 문제들과 같은 지역 문제에 대응한다는 목표를 가지고 교외에 이웃 협회를 결성했습니다. 카를로스는 의학을 공부했고, 그 당시 베네수엘라의 가정의학 분야의 개척자들을 만날 수 있었고, 그들을 멘토로 매우 많이 볼 수 있었습니다. 그들의 사례는 그가 양질의 의료 서비스에서 가장 배제된 베네수엘라 인구를 위해 봉사하겠다는 의지를 더욱 확고하게 만들었습니다. 그가 이웃 협회를 통해 만난 멘토 중 한 명은 줄리아 주에서 결핵 퇴치를 책임지고 카를로스의 할아버지를 치료했던 페드로 이투르베 박사이다. 의대 졸업 후, 카를로스는 장학금으로 커뮤니티 의학을 공부하기 위해 미국으로 갔습니다. 그 장학금은 그가 전국의 14개의 다른 도시에서 공부할 수 있게 해주었고, 그들 중 많은 도시들은 극도의 가난에 처해 있었습니다. 그가 베네수엘라에 돌아왔을 때, 그는 베네수엘라 가정의학 재단을 설립하기 위해 1996년에 떠날 때까지 종합 가족 센터의 책임자로 일했습니다. 그 이후로, 아소카 펠로우 엘리아스 산타나와 같은 다른 멘토들은 자신의 일에 대한 열정과 끈기의 중요성을 그에게 계속해서 보여주었습니다.

아이디어

베네수엘라와 중남미 전역에서 의료는 점점 더 환자들을 치료하는 데 맞춰지고 있으며, 점점 더 병원에 기반을 두고 있습니다. 이와 관련, 지난 세기 동안 의사들은 광범위한 의학 지식을 보유하는 대신 점점 더 전문화 되어 왔습니다. 베네수엘라에서는 특히 이러한 두 가지 이유로 인해 의료 시스템이 파괴되고 있습니다. 또한 의료 시스템의 수가 감소하고 공공 및 민간 의료 시스템 두 가지 모두 인구를 적절히 보호하지 못하고 있습니다. 이러한 맥락에서 카를로스 아텐시오와 그의 FMF(Family Medicine Foundation, (FMF)는 병원과 질병에 초점을 맞춘 패러다임을 가정과 웰빙 중 하나로 전환할 수 있는 새로운 모델을 제공하고 있습니다. 이를 위해 FMF는 환자와의 근접성 및 통합된 의료지식에 기반한 예방적, 일차적 관리를 통해 가정의학과 일반의학 접근방식을 부활시키고 있습니다. FMF 모델은 금융업자(주 또는 민간)와 실무자(보건소) 및 품질 모니터(지역사회)를 구분하여 신뢰도를 높이고 지역사회 참여를 높입니다. FMF에는 가정과 가까운 곳에서 예방 및 응급 의료 서비스를 받을 수 있는 소규모 외래 환자 센터가 있습니다. 의사와 간호사로 이루어진 같은 팀은 항상 같은 가족을 돌보고, 필요하다면 집에서 치료도 합니다. 70명의 의료 전문가들로 구성된 FMF 직원들이 보건소에서 의학을 연습하는 동안, Carlos는 FMF의 노력을 훈련, 연구, 복제에 집중시킬 움직임을 보이고 있습니다. 4개의 FMF 보건소는 다양한 금융 옵션 및 평가 관행을 위한 테스트 장소 역할을 합니다. 각 센터는 네 가지 기둥(통합, 교육, 지속가능성, 시민 참여)을 기반으로 하지만, 각 센터는 서로 다른 재정 모델을 사용하여 커뮤니티 건강 증진을 각 특정 커뮤니티에 맞게 조정합니다. 한편, 카를로스는 두 대학과 제휴하여 가정의학과에서 새로운 의사를 양성하고, 이 실무에 전문화되기를 원하는 현재의 의사들에게 지속적인 교육 과정을 제공했습니다. FMF 일반 의료 종사자들은 85%의 건강 문제를 치료할 수 있으며, 해결되지 않은 15%만이 전문가 또는 대규모 병원에 의뢰됩니다. Carlos는 예방, 조기 발견 및 맞춤형 관리에 초점을 맞춘 이 방법은 현재 개인 의료 비용의 20%만 발생한다고 추정합니다. 지난 5년간 50만 명에 가까운 환자가 FMF 보건소를 통해 들어왔고, 11개 대학에서는 가정의학 강좌를 개설하기 시작했습니다. Carlos는 이 모델을 전국과 그 너머를 횡단하는 데 전념하고 있습니다.

문제

베네수엘라 사회는 1인당 연간 약 90달러를 의료에 씁니다. 그 절반 이상인 50달러는 공적 자금에서 나옵니다. 이는 평균적으로 1인당 연간 약 105달러를 의료에 쓰는 중남미 다른 나라들에 비하면 턱없이 부족한 수치이며, 1,860달러의 의료 관련 선진국 예산과는 거리가 멀다. 특히 최근 몇 년 동안 베네수엘라의 의료 서비스 품질을 향상시키기 위한 노력에도 불구하고 베네수엘라는 다른 나라보다 인구의 건강에 훨씬 적은 투자를 계속하고 있습니다. 몇 가지 이유로 시스템이 손상된 상태입니다. 첫 번째 문제는 공공 의료와 민간 의료의 두 가지 모델입니다. 공공 병원은 보험에 가입되지 않은 환자(일반적으로 낮은 사회경제적 지위로부터)를 보호하고 무료 진료를 제공하는 지배적인 치료 제공자이다. 개인 의사들은 보험이나 주머니에서 돈을 낼 수 있는 사람들을 데려갑니다. 즉, 그들은 더 높은 수입의 사람들을 보는 경향이 있습니다. 두 종류의 의료 제공자들은 어느 정도 주정부에서 공급받고 있지만, 공공 시스템은 거의 전적으로 정부에 의존하고 있습니다. 대부분의 제품에 대한 엄격한 국가 규제를 고려할 때, 일반적으로 장비, 의약품 및 기타 의료 용품이 불충분하지만, 특히 공공 병원에서는 더욱 그렇습니다. 공공 시스템은 그 정책에 대중이 참여할 수 있는 메커니즘을 가지고 있지만, 실제로는, 시민들은 개혁을 일으키는 데 거의 지렛대를 가지고 있지 않습니다. 한편, 개인 진료의 가격표에 대한 문의가 있습니다. 문제의 또 다른 부분은 의료진의 훈련과 고용에 있습니다. 첫째, 의사 10명 중 6명이 베네수엘라를 떠나 다른 나라로 향하는데, 의과대학들은 수업을 채우기 위해 안간힘을 쓰고 있습니다. 둘째로, 머무르는 의사들은 성형수술이나 안과 같은 전문분야를 선택하는데, 성형외과나 안과 같은 전문분야는 급여가 더 높고, 대부분 개인실습에 종사하고 있습니다. 반면 쿠바와 우고 차베스 베네수엘라 전 대통령의 합의로 쿠바는 석유를 대가로 베네수엘라의 사회 의료 프로그램에 종사하고 무료 진료소를 설립할 수 있는 3만 명의 숙련된 의료 전문가들을 공급하고 있습니다. 하지만, 이것은 이상적인 해결책보다 덜 이상적인 해결책임이 증명되고 있습니다: 훈련에는 철학적인 차이들이 있어서 의료 전문가들 간의 협력과 쿠바 프로그램으로부터 오는 의료 전문가들에 의해 치료를 받기를 원하지 않는 환자에 대한 어려움 둘 다로 이어집니다. 게다가, 차베스의 죽음 이후 쿠바의 전문가들은 수천명의 사람들이 떠나고 있으며, 이로 인해 관리의 공백이 가중되고 있습니다. 인구의 약 25%가 매달 어느 정도 의학적 치료를 받고 있습니다. 이 수치에서, 단지 1%만이 집중적인 또는 전문적인 치료를 필요로 합니다. 이는 종종 입원, 수술 개입 및 최첨단 기술을 의미합니다. 하지만, 점점 더 많은 사람들이 예방적이고 통합적인 치료를 받는 대신에 증상을 치료하기 위해 전문가들에게 의존하고 있습니다. 이로 인해 불필요한 테스트와 절차로 인한 의료 서비스 가격이 상승하고 관리도 점점 더 세분화됩니다. 환자 자신은 치료가 부적절하거나 과도한지 여부를 판단할 자격이 없으며, 단편화된 환자 데이터는 후속 조치나 평가를 어렵게 만듭니다. 그 결과, 의료 서비스를 전반적으로 모니터링하려는 사용자나 환자 자신 모두 의료 서비스를 검증할 수 없고 개선될 수 있는 위치와 불필요하거나 비효율적인 의료 관행이 제거되거나 변경될 수 있는 지점을 파악할 수 없습니다. 특히 베네수엘라의 경우, 어떤 경우에는 일반 의사의 진료 의뢰 없이 전문의를 직접 찾아가 중앙 집중 치료의 한 지점을 뛰어넘을 수도 있습니다. 20세기 초부터 의학의 세계적 추세인 전문화를 향한 이러한 움직임은 더 많은 고립된 전문직 종사자들과 전문화된 의사들, 그리고 특정 질병이나 장기 체계의 치료에 초점을 맞춘 기관들을 이끌었습니다. 통합적이고 예방적인 치료에서 멀어지게 되면서 일반적 실천의 개념은 쇠퇴하게 되었습니다. 과거에는 모든 의료 전문가가 기본적으로 일반 의료진(GP)이었지만 이제는 이 분야에 진입하는 의사 수가 줄어들었습니다.

전략

카를로스 아텐시오는 베네수엘라를 위한 새로운 건강관리 모델을 만들고 있습니다. 베네수엘라에서는 모든 시민이 지역 차원에서 양질의 1차 의료 서비스를 이용할 수 있게 됩니다. 그의 모델은 공용 시스템과 개인 시스템을 모두 결합하지만 커뮤니티 참여와 입력을 사용합니다. 이를 위해 카를로스는 PHC(Primary Health Care)의 개념과 가족 실천 전략을 바탕으로 Fundacion Medicina Foundation(패밀리 메디컬 재단)을 시작했는데, 모두 모두를 위한 헬스케어라는 목표를 가지고 있습니다. 세계보건기구(WHO)가 정의한 PHC는 "실용적이고 과학적으로 건전하며 사회적으로 용인할 수 있는 방법과 기술에 기반한 필수 의료"이며, 그들의 완전한 참여를 통해 지역사회에서 보편적으로 접근할 수 있고, 저렴한 비용으로, 그리고 자립과 자기 결정에 맞추어져 있습니다. Carlos의 모델은 양질의 1차 진료와 보다 복잡하거나 전문적인 치료가 필요한 사람들을 적절한 아웃렛으로 전달하기 위해 세심하게 구성된 의뢰 시스템을 허용합니다. 전문적이고 단편적인 의료 서비스의 비용과 비효율성을 본 카를로스와 FMF는 대신 가족 또는 일반 의료의 철학을 기반으로 커뮤니티 의료 센터를 제안합니다. 이 의료 센터에서는 동일한 의사가 동일한 가정의 모든 사람에게 정기적이고 예방적인 치료를 제공합니다. 환자들이 센터에 오고, 의사들도 가족들에게 갑니다. FMF 모델은 4개의 기둥을 기반으로 합니다. 각 기둥은 현재 의료 시스템의 다른 장벽을 의도적으로 해결합니다. 첫 번째 요소는 연속성과 통합입니다. 이것은 여러 가지 면에서 효과가 있습니다. 첫째, 보건소 자체가 서비스하는 커뮤니티에 위치합니다. 이 센터는 정기적인 예약을 하지만 응급 서비스도 갖추고 있습니다. 즉, 환자들을 항상 진료할 수 있다는 뜻입니다. 둘째, 같은 건강팀이 항상 같은 개인이나 가족에 참석하여 정기 검진과 병가 약속을 합니다. 보통 의사와 간호사인 이 팀은 85%의 건강 문제를 해결할 수 있습니다. 팀은 외부 도움을 요청해야 하는 나머지 15%의 사례를 계속 추적하고 있습니다. 여기서의 생각은 팀이 환자와 환자의 건강 이력을 알고 있어 신뢰 관계를 이끌어 낸다는 것입니다. 보건팀은 필요 시 센터 내 환자들을 진료하는 것 외에 가정 방문을 할 것입니다. 두 번째 기둥은 생산성과 지속가능성입니다. 금융 모델은 비용을 최대화하도록 설계되었습니다. Carlos는 FMF 모델의 지출이 매달 개인 업무 지출의 20%라고 추정합니다. 이는 공공 의료와 개인 의료 서비스의 혼합과 서비스 요금을 기반으로 합니다. FMF 직원은 본 건수에 따라 급여를 받습니다. 사적인 측면은 실험실 작업과 방사선학과 같은 서비스이며 중소기업에 위탁되어 있다. 환자들은 이러한 치료들에 대해 수수료를 지불하지만, 그 비용은 개인 보건소의 시술 비용보다 50에서 70 퍼센트 낮습니다. 수익을 창출하기 위해 FMF는 민간 의료 센터보다 20~30% 낮은 수수료로 상업적 기업 및 보험사에 의료 보험 계획을 제공합니다. 그리고 나서 이 수수료의 2%는 치료비를 지불할 수 없는 지역사회 환자들을 보조하기 위한 기금으로 갑니다. 그러나, 매우 저소득 환자들조차도 책임의 표시이자 공동체의 건강에 대한 투자로서 할 수 있는 모든 것을 지불하도록 권장된다. 세 번째 기둥은 훈련과 품질입니다. Carlos는 FMF 관리에서 일관된 품질을 보장하기 위한 교육 및 평가 시스템을 개발했습니다. FMF의 모든 의료 전문가들은 PHC 교육을 받습니다. 의사들은 줄리아 대학교의 패밀리 메디컬에서 박사 후기를 받고 있으며, 이것은 또한 직접 그리고 원격 학습을 통해 지속적인 교육을 제공합니다. 한편, 보건소 업무의 상당 부분은 그들이 봉사하는 지역사회에서 건강과 웰빙 훈련과 프로그래밍입니다. 또한 Carlos는 센터의 각 측면에 대한 평가 시스템을 설계했습니다. FMF는 생산성, 재무 상태 및 만족도와 같은 월별 기준으로 측정되는 지표를 사용합니다. 사용자 경험은 매우 중요하므로 설문조사는 모든 이해 관계자, 환자, 직원 및 고객 회사에 질문합니다. 마지막 기둥은 지역사회 참여이다. FMF는 UNIMEFA 협회라고 불리는 다른 지역사회 단체의 협회에 의해 부분적으로 관리되고 감시됩니다. 알코올 중독자 익명 또는 문화부 장관과 같은 다른 단체들도 FMF와 함께 건강 관련 활동을 조직합니다. 환자 자신은 거버넌스 및 평가뿐만 아니라 건강 주제에 대한 교육 및 세미나를 통해 자신을 돌보고 자신의 건강을 책임지는 법을 배웁니다. FMF는 마라카이보 시에 본사를 두고 있으며(국내 2위의 서북쪽에), 줄리아 주 전역에 총 4개의 센터가 있으며 각각 다른 자금 조달 모델을 테스트하고 재단을 전체적으로 지원하는 데 도움을 주고 있습니다. 하나는 보건소로서의 일상적인 활동과 더불어 훈련과 연구를 위한 본거지 역할을 합니다. 또 다른 기업은 주로 기업과의 계약을 통해 자체 재정을 조달합니다. 세 번째는 지역사회에서 가정을 통한 자금조달 시스템 구축입니다. 넷째는 초기 단계이며, 보험회사를 통한 자금조달을 시험하고 있다. FMF 팀은 행정 직원과 의료 전문가로 구성되며, 마라카이보에 기반을 둔 행정 관리자, 의료 관리자, 프로그램 관리자, 인사 담당자가 지도합니다. 4개 센터에는 50명 가까운 의사, 20명의 간호사, 그리고 주로 UNIMEFA 협회의 자원 봉사팀이 있으며, 이들은 지역 사회 내의 행정 업무와 일반적인 건강 증진을 돕습니다. 4개 센터에서 지난 5년간 7만 5천명 가까운 사람들이 약속을 잡았고, 6만 2천명이 넘는 사람들이 응급 서비스를 이용했으며, 총 50만명에 가까운 사람들이 FMF 센터를 통과하여 실험실 작업과 같은 이차적인 치료를 받았습니다. 카를로스는 베네수엘라 전역에 영향을 미칠 계획이며, 그 외 의료 장벽이 비슷한 국가로 이주할 계획입니다. 이를 위해, 그는 FMF가 모든 베네수엘라 사람들에게 직접 의료 서비스를 제공하는 사람이 될 수 없다는 것을 알고 있습니다. 대신, 그는 FMF를 의료 서비스 작동 방식에 있어 국가 전체의 변화를 촉발하는 디자이너, 강사, 선동자로 보고 있습니다. 그의 4개 센터는 새로운 모델의 연구, 테스트 및 교육을 가능하게 하는 예비 단계에 불과합니다. 그는 이미 그들의 성공으로 인정을 받고 있는 FMF 센터가 그 길을 주도할 것이고, FMF의 일은 다른 사람들에 의한 모델의 채택과 복제를 보장하는 것이 될 것이라는 것을 알고 있습니다. FMF가 이 새로운 역할로 전환함에 따라, 단기적으로 카를로스는 세 가지 주요 목표를 달성하고 있습니다. 먼저, 원격 학습 센터에서는 가정의학과에서 "전문화"를 원하는 의사와 간호사를 위한 표준 및 품질 교육을 제공할 것입니다. (이들 수업들 중 일부는 이미 진행 중입니다.) 둘째, FMF는 베네수엘라 전역의 5개 주요 도시에서 가정의학 센터를 운영할 예정입니다. 셋째, 각 센터는 사회경제적 수준이 혼합된 환자, 기업 및 정부 기관을 통해 재정적으로 지속 가능해질 것입니다. 장기적으로 볼 때, 카를로스는 이 혼합 모델이 베네수엘라 전역에서 채택되고 있는 것을 의료 시스템에 대한 현재의 수요와 이를 충족시킬 수 없는 무능함을 해결하기 위한 방법으로 보고 있습니다. 카를로스는 이미 각자가 중요한 자산을 제공하는 민간, 공공 및 시민 부문의 다양한 동맹국들과 파트너십을 맺고 있으며, 이에 따라 모델에 관심을 기울이고 성공에 대한 지분을 가지고 있습니다. 몇몇 저명한 재단들이 금전적인 지원과 조언을 제공합니다. 국내외 제약 및 보험 회사들은 직원들에 대한 관리를 제공하기 위해 센터와 계약을 체결했습니다. 특히 주목할 만한 파트너 중 하나인 Rescarven 의학 협회는 자사의 교육 모델을 베네수엘라 전역에 보급하는 데 도움을 주고 있습니다. 카를로스의 성공을 바탕으로, 그들은 그들 자신의 훈련을 패밀리 메디컬에 기반을 둔 훈련으로 바꿨습니다. 2014년 겨울, 협회는 안데스 대학과 협력하여 자격을 갖춘 의사들을 위해 완전히 무료인 가정의학과 후기 의사를 제공하기 시작했습니다. 이러한 요소들로 볼 때, 카를로스는 지금 변곡점에 있습니다. 그는 여러 번 FMF 모델을 성공 없이 확장하려고 시도했지만, 그 과정에서 많은 것을 배웠습니다. 처음에, 그는 지역적으로나 전국적인 정부로부터 직접 도움을 구했습니다. 그리고 나서, 그는 FMF 모델을 사용하여 공중 보건소를 변화시키려고 노력했습니다. 그런 경우, 그는 지역 사회 구성원의 참여를 가로막는 노조나 정치적 반대에 부딪혔습니다. 세 번째, 그는 독립성과 영향력을 가진 가장 부유한 국영기업 중 하나인 베네수엘라 석유회사(PDVSA)를 통과했습니다. 하지만, 그가 그들과 함께 일하던 바로 그 때, 회사 내부에서 급진적인 변화가 있었고, 새 정권은 FMF와의 파트너십을 중단시켰습니다. 하지만, 지금은 상황이 다릅니다. Carlos는 수많은 분야에서 보다 견고하고 다양한 파트너를 보유하고 있습니다. 게다가, 현재의 정치 상황은 그의 이전 시도 때 그랬던 것처럼 전국으로 확산하는 데 더 도움이 됩니다.