Armida Fernandez

Índia • SNEHA
Ashoka Fellow desde 2004

Dra. Armida Fernandez reorienta e reorganiza os recursos limitados do sistema de saúde pública da Índia, elaborando programas eficientes para garantir cuidados de saúde materna e neonatal de qualidade para famílias de baixa renda.

A Pessoa

Armida Fernandez nasceu em uma família goesa em uma pequena cidade no estado de Karnatak. Seu pai era professor de literatura inglesa e lutou pela independência da Índia. Seu irmão participou da luta de Goa contra a ocupação portuguesa. Inspirando-se nesses espíritos corajosos, Armida tinha uma profunda paixão por proteger as crianças desde tenra idade. Essa paixão, combinada com sua profunda necessidade de converter ideais em ações, a levou a se tornar uma pediatra. Ela passou a maior parte de sua vida profissional em Sion, um dos maiores hospitais municipais de Mumbai. Como pediatra neste hospital movimentado, ela encontrou taxas perturbadoramente altas de mortalidade infantil entre os pacientes mais pobres. A investigação das causas dessas mortes a levou a estudar neonatologia, área praticamente desconhecida na época. Ela viu imediatamente o potencial desse campo para salvar vidas de jovens e, em 1977, lançou um departamento de neonatologia em seu hospital - apenas o segundo no país. Simultaneamente, ela introduziu uma série de medidas em sua enfermaria, incluindo um sistema de terapia intensiva neonatal, que reduziu as taxas de mortalidade em bebês prematuros em seu hospital de 74% para 12%. Ela utilizou tecnologias e estratégias de baixo custo para a sobrevivência de bebês em um hospital que hoje são acompanhados por neonatologistas em todo o país. Sua próxima grande iniciativa se concentrou na amamentação como uma guardiã subutilizada da saúde das crianças. Ela montou o primeiro banco de leite humano da Índia enquanto fazia uma campanha implacável para popularizar a amamentação e expor os efeitos nocivos da fórmula. Assim que o projeto ficou estável, Armida convenceu a Mumbai Municipal Corporation a considerá-lo um projeto de alta prioridade. O trabalho de extensão nas favelas de Dharavi foi a princípio um dos muitos projetos para Armida, mas rapidamente plantou as sementes que cresceriam no trabalho de sua vida. Convencida de que as necessidades básicas de saúde das mulheres e crianças da favela não estavam sendo atendidas, ela criou uma organização com base em um centro de saúde não utilizado para atender a essas necessidades. Seu projeto logo evoluiu para o Centro Integrado para Mulheres e Crianças, reunindo uma coalizão de organizações de cidadãos sob o mesmo teto para servir aos pobres urbanos. Este centro teve grande sucesso, mas não poderia servir sozinho as milhares de mães que careciam de cuidados adequados. Não satisfeita com o sucesso parcial, Armida decidiu resolver os problemas de todo o sistema público de saúde. Armida aposentou-se recentemente da L.T.M.G. Hospital, Sion, após 28 anos de serviço. Aplicando seu conhecimento íntimo do sistema público de saúde em tempo integral para o desenvolvimento de seu modelo para melhorar os cuidados de saúde materna e neonatal. Seus esforços são movidos por uma crença ambiciosa, mas inabalável: “Na medida do possível, os bebês nunca devem morrer”.

A Nova Idéia

A explicação tradicional para o fracasso contínuo da Índia em reduzir a mortalidade infantil urbana é que o sistema de saúde pública do país está sobrecarregado e a comunidade das favelas não é educada e capacitada o suficiente para exigir seus direitos à saúde. Após anos de experiência como pediatra e administrador sênior em um sistema de saúde público urbano, Armida Fernandez descobriu que o verdadeiro problema no nível do sistema era a falta de utilização eficiente dos recursos existentes. Seus programas se concentram em liberar o enorme potencial dos recursos e infraestrutura já disponíveis para o sistema de saúde pública, ao mesmo tempo em que aumentam o uso de serviços no nível da comunidade. Armida prova que quando as instalações e os recursos da comunidade são usados de forma eficiente e participativa, vidas jovens podem ser salvas. Seu trabalho está centrado na maior favela da Ásia, Dharavi, na cidade de Mumbai. Sua abordagem usa estratégias interconectadas para cobrir todos os aspectos da saúde materna e neonatal. As estratégias são baseadas em três princípios básicos. Em primeiro lugar, certifique-se de que todos os níveis e unidades de saúde pública fornecem serviços de qualidade e são usados de forma adequada e otimizada. Em segundo lugar, transforme clientes em parceiros, equipando-os para tomar decisões que usem o sistema com mais eficiência. Terceiro, use uma metodologia de mudança de comportamento para influenciar as atitudes dos profissionais de saúde em relação aos seus clientes. A Corporação Municipal de Mumbai, responsável pela saúde pública da cidade, é parceira de seu projeto. Armida está confiante de que em 4 anos, com a viabilidade do piloto demonstrada e o modelo ajustado; outras cidades estarão abertas para adotá-lo, reconhecendo seu potencial para resolver o problema crítico da mortalidade neonatal de forma replicável, prática e econômica.

O problema

A meta da Índia é diminuir a mortalidade infantil para 30 por 1.000 até 2015, mas sua taxa de mortalidade infantil continua estagnada nos últimos 5 anos. Assombrosos 60 por cento das mortes infantis do país ocorrem no período neonatal durante as primeiras 4 semanas de vida. No topo da lista de causas de mortalidade neonatal estão asfixia ao nascer, baixo peso ao nascer e sepse - todos os quais, em certa medida, podem ser evitados. Mesmo quando esses problemas não levam à morte, geralmente resultam em deficiência e podem prejudicar seriamente a qualidade de vida que uma criança pode esperar desfrutar. A mortalidade infantil é desproporcionalmente alta nos setores pobres da sociedade, o que inclui os pobres urbanos. Os programas voltados para a redução da mortalidade neonatal têm sido bem-sucedidos entre grupos isolados, mas seus benefícios raramente alcançam mães pobres em áreas urbanas ou seus bebês. Ao contrário do setor rural, que tem uma infraestrutura de saúde bem planejada, composta por um centro de saúde primário que fornece cuidados básicos de saúde e um sistema planejado de referência, as cidades urbanas da Índia não têm essa infraestrutura. A falta de programas de qualidade nas favelas é particularmente preocupante quando você considera o rápido crescimento da população das favelas: pesquisas recentes apontam a população das favelas em 60% do total da população urbana em cidades selecionadas, e essa proporção está crescendo rapidamente. Em cidades onde já existe infraestrutura, a falta de coordenação entre as unidades de saúde impede que os pobres tenham acesso aos serviços de saúde. A mais vulnerável dessas populações é a mãe e seu filho recém-nascido. Mumbai, por exemplo, tem uma rede de 150 dispensários, 176 postos de saúde, 26 maternidades, 13 hospitais e 3 faculdades de medicina administradas pelo sistema público de saúde. No entanto, devido à falta de coordenação e à ausência de um sistema de encaminhamento, as unidades menores são totalmente subutilizadas ou mal utilizadas. Em vez de fornecer os cuidados de saúde necessários, algumas instalações são convertidas em centros administrativos para a realização de campanhas de saúde. Resultado: quase todos os casos maternos e neonatais acabam nos grandes hospitais administrados pelo governo, por mais graves que sejam. Esses hospitais são, em alguns casos, bem equipados, mas a enorme carga colocada sobre seus recursos causa inevitavelmente um tratamento ineficaz, que pode resultar em morte. Os recursos mal administrados apenas aumentam os problemas das relações já tênues entre as mães urbanas e o sistema de saúde. Os pacientes pobres muitas vezes não desejam acessar os serviços de saúde estaduais por causa do tratamento insensível e apático que tendem a receber dos funcionários. Atitudes negativas em relação aos cuidados de saúde em geral às vezes afastam as pacientes até mesmo dos programas mais dignos: em muitas áreas, os check-ups regulares durante a gravidez ainda não se tornaram uma prática padrão. Muitas gestantes procuram atendimento médico apenas quando o problema se torna grave. O mesmo pode ser dito sobre o atendimento neonatal: o atendimento à saúde dos bebês pobres passa a ser prioridade apenas no momento da crise. As mulheres nas favelas raramente têm condições de manter seus filhos pequenos com boa saúde. A maioria das mães é obrigada a voltar ao trabalho quase imediatamente após o parto, deixando seus bebês praticamente sem supervisão durante grandes períodos do dia. Viver em favelas é um ambiente de alto estresse: acidentes, violência e desastres naturais são fatores que as famílias precisam enfrentar diariamente. Com pouco apoio para lidar com essas crises, as novas mães freqüentemente não conseguem lidar adequadamente com as demandas dos recém-nascidos; frequentemente com resultados trágicos. Emergências são comuns e os sintomas da doença freqüentemente passam despercebidos até atingirem níveis perigosos, quando as crianças são levadas às pressas para o hospital mais próximo e forçadas a esperar enquanto a equipe luta para lidar com o grande número de pacientes que já estão lá.

A Estratégia

Armida trabalha para aproveitar ao máximo os pontos fortes do sistema de saúde pública, eliminar suas lacunas e envolver um amplo círculo de cidadãos interessados para que todos os recursos disponíveis funcionem em níveis ideais para proteger e nutrir as crianças. Uma de suas maiores prioridades é construir um componente crucial que faltava na estrutura atual: um sistema de referência de som que utiliza todas as instalações em seu potencial máximo. Ela reuniu uma ampla coalizão de profissionais de saúde que trabalham dentro e fora da saúde pública para ajudar a criar um sistema prático e eficiente. O processo começa com o desenvolvimento de um conjunto rigoroso e bem organizado de protocolos de referência para orientar a colocação dos pacientes. Em seguida, Armida coordena um inventário das unidades de saúde do país, avaliando os recursos e a capacidade de cada hospital e centro de saúde. Com base nessa auditoria, ela toma todas as medidas necessárias para garantir que cada um receba os recursos e a assistência de que precisa para manter um programa eficaz. Como resultado de seus esforços, muito mais mulheres podem desfrutar de consultas de rotina em unidades de saúde perto de suas casas, e apenas os casos complicados ou de alto risco são encaminhados para hospitais maiores. Para médicos e equipes em instalações maiores, isso significa que podem dar atenção total aos casos mais necessitados, em vez de correr para atender longas filas de pacientes cujas necessidades são incertas. Armida alavanca as coalizões que ela constrói para realizar muito mais do que a criação de um sistema de referência. Os profissionais de saúde trabalham com ela para desenvolver protocolos nas principais áreas de administração, modernização de hospitais, treinamento e cuidados intensivos de emergência. Eles espalham a conscientização e defendem que mais recursos sejam alocados para os cuidados de saúde materna e neonatal. Coalizões de médicos, amigos e cidadãos comuns trabalham para persuadir empresas e clubes cívicos a apoiar instalações de saúde com treinamento e equipamentos. Para manter essas instalações funcionando em sua capacidade ideal, Armida toma medidas para elevar o moral e o comprometimento da equipe do hospital. Trabalhando com a Sociedade Indiana de Cientistas Comportamentais Aplicados, ela desenvolveu um programa de equipe centrado nas pessoas. Usando ferramentas psicanalíticas como investigação apreciativa que se baseiam na visão e nas práticas positivas de uma organização, ela trabalha para melhorar a perspectiva geral e o desempenho de cada membro da equipe. Até agora, ela testou essa abordagem com resultados extraordinários em seis maternidades e planeja espalhar o programa por toda parte. À medida que prosseguem esses esforços para reformar e apoiar o sistema público de saúde, Armida trabalha para garantir que as mães pobres estejam dispostas e sejam capazes de usar esse sistema ao máximo. Para tornar essas mulheres e suas famílias parceiras ativas no processo de assistência à saúde, ela criou programas para educá-las sobre as melhores práticas durante e após a gravidez. Seguindo seu slogan de “fazer de cada mãe uma enfermeira”, ela permite que as mulheres se tornem cuidadoras responsáveis e informadas de seus bebês. Ela também treina famílias para procurar unidades de saúde locais, usar o sistema de referência e identificar problemas de saúde maternos e neonatais antes que cheguem ao ponto de crise. O treinamento por si só não pode ajudar as mães a superar o estresse e as demandas que tantas vezes as impedem de dar os cuidados supervisionados de que seus bebês precisam. Para resolver essa lacuna, Armida criou serviços de apoio para mães que as ajudam a cuidar de seus filhos com segurança enquanto continuam a trabalhar. Sua organização administra uma creche na favela de Dharavi, onde mães que trabalham podem deixar seus bebês com segurança durante o trabalho. Ela também fundou um centro de crise que fornece aconselhamento e serviços de referência para orientar as mães nas situações difíceis que enfrentam. À medida que seus programas incentivam as famílias pobres a trabalhar com o sistema público de saúde - e à medida que o sistema aprende a trabalhar com elas - Armida as ajuda a perceber que o acesso a cuidados de saúde adequados é um direito básico. As comunidades gradualmente mudam de seus papéis como recipientes passivos de cuidados de saúde, tornando-se participantes ativos que compreendem e reivindicam seus direitos. Para apoiar pesquisas rigorosas para a participação da comunidade, Armida fez parceria com a Unidade Perinatal Internacional da University College of London, adaptando seu modelo de organização comunitária às necessidades da Índia urbana. Em todos os seus esforços, Armida integra pesquisa e coleta de dados para refinar suas estratégias e fornecer as evidências concretas de que ela precisa para defender mudanças nas políticas. Para integrar com sucesso seus programas em um sistema de hospital público que desconfia de programas externos, Armida tem usado desde o início a pesquisa participativa que incentiva a equipe e os pacientes a explorar e resolver seus próprios problemas. Armada com dados concretos e um modelo de sucesso para pesquisa de ação, ela pode atrair o apoio de uma ampla gama de doadores e obter o financiamento de que precisa para replicar rapidamente seus programas. Esses programas estão se expandindo por meio de uma parceria com a Corporação Municipal de Mumbai, que ajuda a disseminar seu sistema de referência pela cidade. Para replicar seu trabalho de educação comunitária e intervenções comportamentais da equipe, Armida cuidadosamente conduz programas em populações vulneráveis e recalibra antes de se espalhar ainda mais. Trabalhando passo a passo, ela planeja que seus programas cubram toda a cidade de Mumbai em quatro anos. Ao demonstrar o poder de seu modelo em uma cidade densamente povoada como Mumbai, ela constrói a capacidade de exportar o modelo para cidades por toda a Índia.