Carlos Atencio

Venezuela • Fundación Venezolana para la Medicina Familiar
Ashoka Fellow desde 2014

Carlos Atencio está respondendo ao débil sistema de saúde na Venezuela, introduzindo um novo modelo de atendimento baseado na medicina familiar e centrado na participação e responsabilidade da comunidade. Sua Family Medicine Foundation fornece atendimento primário a preços acessíveis (que resolve 85% dos problemas de saúde em comunidades de baixa renda), treina profissionais médicos em técnicas de medicina familiar e torna os pacientes conscientes de seu papel em seus próprios cuidados de saúde. Como resultado, Carlos está reduzindo custos médicos, revivendo uma “especialidade” moribunda e colocando as comunidades no controle de seu bem-estar.

A Pessoa

Aos 6 anos, Carlos Atencio decidiu que queria ser médico. Aos 9 anos, sua experiência como escoteiro mostrou que gostava de trabalhar e ser voluntário em sua comunidade. Em 1985, Carlos formou uma associação de bairro em seu subúrbio com o objetivo de responder aos problemas locais, como buracos, luzes quebradas e outros problemas da vizinhança. Carlos continuou a estudar medicina e, nessa época, conheceu pioneiros no campo da Medicina de Família na Venezuela, e os via muito como mentores. O exemplo deles o tornou ainda mais determinado a atender à população da Venezuela, que era a mais excluída de um atendimento de saúde de qualidade. Um desses mentores, que conheceu por meio de sua associação de bairro, foi o Dr. Pedro Iturbe, responsável pela erradicação da tuberculose no estado de Zulia e que tratou do avô de Carlos. Depois da faculdade de medicina, Carlos foi para os Estados Unidos estudar Medicina Comunitária com uma bolsa de estudos. A bolsa permitiu que ele estudasse em 14 diferentes cidades do país, muitas delas em situação de extrema pobreza. Quando voltou à Venezuela, trabalhou como Diretor do Centro Familiar Compreensivo até sair em 1996 para fundar a Fundação de Medicina de Família da Venezuela. Desde então, outros mentores, como o Ashoka Fellow Elías Santana, continuaram a mostrar a ele a importância da paixão pelo trabalho e pela perseverança.

A Nova Idéia

Na Venezuela e em toda a América Latina, a saúde está cada vez mais voltada para a cura de doentes e cada vez mais baseada em hospitais. Em uma tendência relacionada, durante o último século, os médicos tornaram-se cada vez mais especializados, em vez de terem uma ampla base de conhecimento médico. Na Venezuela, o sistema de saúde está particularmente fraturado por esses dois motivos, mas também devido ao declínio da população de médicos e dois sistemas de saúde separados - público e privado - nenhum dos quais cobre adequadamente o atendimento à população. Nesse contexto, Carlos Atencio e sua Fundação Medicina Familiar (FMF) estão oferecendo um novo modelo para transformar o paradigma do hospital e da doença em um de casa e bem-estar. Para isso, a FMF está revivendo uma abordagem de medicina de família / clínico geral com cuidados preventivos e primários que se baseiam na proximidade com os pacientes e no conhecimento médico integrado. O modelo FMF separa o financiador (estatal ou privado), do médico (o centro de saúde) e do monitor de qualidade (a comunidade), aumentando a confiança e a participação da comunidade. A FMF possui pequenos centros ambulatoriais comunitários que funcionam como um local perto de casa onde as famílias podem buscar cuidados de saúde preventivos e emergenciais. A mesma equipe de médicos e enfermeiras cuidam sempre das mesmas famílias, inclusive tratando-as em casa, se necessário. Enquanto a equipe da FMF de 70 profissionais médicos está praticando medicina nos centros de saúde, Carlos está se movendo para concentrar os esforços da FMF em treinamento, pesquisa e replicação. Os quatro centros de saúde da FMF servem como locais de teste para diferentes opções de financiamento e práticas de avaliação. Embora cada um seja baseado em quatro pilares (integração, treinamento, sustentabilidade e participação do cidadão), cada centro opera em um modelo de financiamento diferente e adapta seu alcance de saúde comunitária a cada comunidade em particular. Enquanto isso, Carlos fez parceria com duas universidades para formar novos médicos em medicina de família e oferecer cursos de educação continuada aos médicos atuais que desejam se especializar na prática. Os clínicos gerais da FMF são capazes de tratar 85% dos problemas de saúde que atendem, e apenas os 15% que não são resolvidos são encaminhados para especialistas ou hospitais maiores. Carlos estima que esse método, por focar na prevenção, detecção precoce e atendimento personalizado, incorre em apenas 20% dos custos atuais de saúde privada. Quase 500.000 pacientes passaram pelos centros de saúde da FMF nos últimos cinco anos e 11 universidades começaram a oferecer cursos de medicina familiar. Carlos se dedica a levar este modelo a todo o país e além.

O problema

A sociedade venezuelana gasta cerca de 90 dólares per capita anualmente em saúde. Pouco mais da metade disso, 50 dólares, vem de recursos públicos. Isso fica aquém de outros países da América Latina, que em média gastam cerca de 105 dólares por pessoa por ano em saúde, e está longe dos 1.860 dólares do orçamento dos países industrializados para saúde. Apesar dos esforços para melhorar a qualidade da saúde do país, especialmente nos últimos anos, a Venezuela continua investindo muito menos do que outros países na saúde de sua população. O sistema está em mau estado por vários motivos. A primeira questão são os dois modelos de atenção à saúde, ambos com suas falhas: pública e privada. Os hospitais públicos são os prestadores de cuidados dominantes, fornecendo cuidados gratuitos e cobrindo pacientes não segurados (e geralmente de um nível socioeconômico mais baixo). Os médicos particulares aceitam aqueles que podem pagar - através do seguro ou do próprio bolso - o que significa que eles tendem a ver aqueles com uma renda mais alta. Ambos os tipos de prestadores de cuidados são fornecidos pelo estado até certo ponto; entretanto, o sistema público depende quase inteiramente do governo para seus suprimentos. Dadas as rígidas regulamentações estaduais sobre a maioria dos produtos, há equipamentos, medicamentos e outros suprimentos médicos inadequados em geral, mas principalmente nos hospitais públicos. O sistema público possui mecanismos de participação pública em suas políticas; entretanto, na prática, os cidadãos têm pouca influência na promoção de reformas. Enquanto isso, há dúvidas sobre o preço dos cuidados privados. Outra parte do problema está no treinamento e no emprego de profissionais médicos. Primeiro, seis em cada dez médicos deixam a Venezuela para outro país, e as escolas de medicina estão lutando para preencher suas aulas. Em segundo lugar, os médicos que ficam optam por especialidades, como cirurgia plástica ou oftalmologia, que oferecem salários mais altos e estão alojados em consultórios, em sua maioria, privados. Em contraste, um acordo entre Cuba e o ex-presidente da Venezuela, Hugo Chávez, Cuba fornece 30.000 profissionais médicos treinados para trabalhar nos programas médicos sociais da Venezuela e criar clínicas gratuitas, em troca de petróleo. No entanto, esta se mostra uma solução menos do que ideal: existem diferenças filosóficas na formação que levam a dificuldades tanto na colaboração entre os profissionais de saúde quanto em relação aos pacientes que não desejam ser atendidos por profissionais médicos procedentes do programa cubano. Além disso, desde a morte de Chávez, os profissionais cubanos estão saindo aos milhares, aumentando as lacunas no atendimento. Estima-se que 25% da população procura algum nível de atenção médica todos os meses. Desse número, apenas 1% necessita de tratamento intensivo ou especializado, muitas vezes significando hospitalizações, intervenções cirúrgicas e técnicas de ponta. No entanto, cada vez mais existe uma cultura de confiar em especialistas para tratar os sintomas, em vez de ter cuidados preventivos integrados. Isso aumenta o preço dos cuidados de saúde com exames e procedimentos desnecessários e torna o atendimento cada vez mais fragmentado. Os próprios pacientes não são qualificados para determinar se o atendimento é inadequado ou excessivo e os dados fragmentados dos pacientes dificultam o acompanhamento ou a avaliação. Como resultado, nem aqueles que tentam monitorar os cuidados de saúde de forma geral, nem os próprios pacientes são capazes de qualificar o atendimento e saber onde ele pode ser melhorado e onde práticas desnecessárias ou ineficazes podem ser eliminadas ou alteradas. Particularmente na Venezuela, os pacientes, em alguns casos, podem até ir diretamente a um especialista sem o encaminhamento de um clínico geral, pulando um ponto de atendimento centralizado. Este movimento em direção ao aumento da especialização, uma tendência global da medicina desde o início do século 20, levou a profissões mais isoladas e médicos especializados, e instituições voltadas para o tratamento de uma doença ou sistema de órgãos em particular. O afastamento dos cuidados integrados e preventivos fez com que o conceito de clínica geral diminuísse. Existem agora menos médicos entrando nesta área, embora nos séculos anteriores todos os profissionais médicos fossem essencialmente clínicos gerais (GPs).

A Estratégia

Carlos Atencio está criando um novo modelo de saúde para a Venezuela, no qual todos os cidadãos terão acesso a cuidados médicos primários de alta qualidade em nível local. Seu modelo combina os sistemas público e privado, mas ativa a participação e a contribuição da comunidade. Para isso, Carlos deu início à Fundación Medicina Familiar, com base no conceito de Atenção Primária à Saúde (APS) e na estratégia da prática familiar, tudo com o objetivo de cuidar da saúde de todos. A APS, conforme definida pela Organização Mundial da Saúde, é “cuidados de saúde essenciais; com base em métodos e tecnologias práticos, cientificamente sólidos e socialmente aceitáveis; universalmente acessível a todos na comunidade por meio de sua plena participação; a um custo acessível; e voltado para a autossuficiência e autodeterminação. ” O modelo de Carlos permite atendimento primário de qualidade e um sistema de referência cuidadosamente construído para canalizar aqueles que precisam de tratamento mais complexo ou especializado para os pontos de venda apropriados. Vendo o custo e a ineficiência da assistência médica especializada e fragmentada, Carlos e a Fundación Medicina Familiar (FMF) propõem um centro médico comunitário baseado na filosofia da família ou clínica geral, onde o mesmo médico oferece cuidados preventivos regulares para todos no mesma casa. Os pacientes vão ao centro e os médicos também vão às famílias. O modelo FMF é baseado em quatro pilares, cada um abordando intencionalmente uma barreira diferente no sistema de saúde atual. O primeiro pilar é continuidade e integração. Isso se desenrola de várias maneiras. Primeiro, o próprio centro de saúde está localizado na comunidade que atende. O centro atende regularmente, mas também possui um serviço de emergência, o que significa que está sempre disponível para atender os pacientes. Em segundo lugar, a mesma equipe de saúde atende sempre a mesma pessoa ou família, tanto para exames de rotina quanto para consultas médicas. Essa equipe, geralmente um médico e uma enfermeira, é capaz de resolver 85 por cento dos problemas de saúde. A equipe continua acompanhando os outros 15 por cento dos casos que precisam ser encaminhados para ajuda externa. A ideia aqui é que a equipe conheça o paciente e seu histórico de saúde, levando a uma relação de confiança. A equipe de saúde fará visitas domiciliares quando necessário, além de atender os pacientes no Centro. O segundo pilar é produtividade e sustentabilidade. O modelo financeiro foi desenhado para maximizar custos. Carlos estima que os gastos no modelo FMF sejam 20% dos gastos em consultórios privados, por mês. Isso se baseia em uma combinação de saúde pública e privada, bem como em taxas de serviço. Os funcionários da FMF são pagos de acordo com o número de casos que vêem. O aspecto privado são os serviços de laboratório e radiologia que são contratados a pequenas e médias empresas. Os pacientes pagam uma taxa por isso, mas o custo é de 50 a 70 por cento menos do que os procedimentos custariam em centros de saúde privados. Para gerar receita, a FMF oferece um plano de saúde para empresas comerciais e seguradoras, a uma taxa que é 20 a 30 por cento menor do que os centros de saúde privados cobram. Dois por cento dessas taxas vão para um fundo para subsidiar pacientes da comunidade que não podem pagar por seus cuidados. No entanto, mesmo os pacientes de baixíssima renda são incentivados a pagar o que puderem (mesmo que seja após o tratamento), como sinal de responsabilidade e como investimento na saúde da comunidade. O terceiro pilar é a formação e a qualidade. Carlos desenvolveu um sistema de treinamento e avaliação para garantir qualidade consistente no atendimento à FMF. Todos os profissionais médicos da FMF são treinados em APS. Os médicos recebem um pós-doutorado, em Medicina de Família, pela Universidade de Zulia, que também oferece educação continuada presencial e a distância. Enquanto isso, uma grande parte do trabalho dos centros de saúde é o treinamento e a programação de saúde e bem-estar nas comunidades que atendem. Além disso, Carlos projetou um sistema de avaliação para cada aspecto do Centro. A FMF utiliza indicadores, medidos mensalmente, como produtividade, saúde financeira e satisfação. A experiência do usuário é crítica, portanto, as pesquisas questionam todas as partes interessadas, pacientes, funcionários e empresas clientes. O pilar final é a participação da comunidade. O FMF é administrado e monitorado em parte por uma associação de outras organizações comunitárias, chamada associação UNIMEFA. Outros grupos, como os Alcoólicos Anônimos ou a Secretaria de Cultura, também organizam atividades relacionadas à saúde em parceria com a FMF. Os próprios pacientes monitoram a qualidade do atendimento por meio da governança e das avaliações, mas também por meio desses treinamentos e seminários sobre temas de saúde, para aprender a cuidar de si mesmos e a se responsabilizar por seu próprio bem-estar. A FMF está sediada na cidade de Maracaibo (a segunda maior do país, na região noroeste), e possui quatro Centros no estado de Zulia, cada um testando um modelo diferente de financiamento e ajudando a apoiar a Fundação como um todo. Um serve como sede de treinamento e pesquisa, além de suas atividades habituais como posto de saúde comunitário. Outra se autofinancia principalmente por meio de contratos com empresas. Um terceiro está trabalhando em um sistema de financiamento por meio de famílias da própria comunidade. O quarto está em um estágio inicial e está testando o financiamento por meio de seguradoras. A equipe da FMF é composta por funcionários administrativos e profissionais médicos, e é liderada por um Gerente Administrativo, um Gerente Médico, um Diretor de Programa e um Diretor de Recursos Humanos baseados em Maracaibo. Distribuídos entre os quatro centros estão cerca de 50 médicos e 20 enfermeiras e uma equipe de voluntários, em sua maioria da Associação UNIMEFA, que auxiliam nas tarefas administrativas e na promoção geral da saúde na comunidade. Nos últimos 5 anos, nos quatro centros, quase 75.000 pessoas marcaram consultas, mais de 62.000 utilizaram os serviços de emergência, num total de quase meio milhão de pessoas passaram pelos centros da FMF para receber tratamento secundário, como trabalho de laboratório. Carlos está planejando influenciar toda a Venezuela e além, mudando-se para países com barreiras de saúde semelhantes. Para isso, ele sabe que a FMF não pode ser a responsável direta pela saúde de todos os venezuelanos. Em vez disso, ele vê a FMF como designer, treinador e instigador que desencadeia uma mudança em todo o país na forma como a saúde funciona. Seus quatro centros são apenas uma etapa preliminar que permite a pesquisa, o teste e o ensino de novos modelos. Ele sabe que os Centros FMF, que já estão ganhando reconhecimento por seu sucesso, irão liderar o caminho, e que o trabalho do FMF será garantir a adoção e replicação dos modelos por outros. À medida que o FMF muda para essa nova função, no curto prazo, Carlos está trabalhando em três objetivos principais. Em primeiro lugar, um centro de ensino a distância oferecerá treinamento padrão e de qualidade para médicos e enfermeiras que desejam se “especializar” em Medicina de Família. (Algumas dessas aulas já estão em andamento.) Em segundo lugar, a FMF terá Centros de Medicina Familiar funcionando nas cinco principais cidades da Venezuela. E, em terceiro lugar, cada Centro será financeiramente sustentável por meio de pacientes de níveis socioeconômicos mistos, empresas e entidades governamentais. No longo prazo, Carlos vê esse modelo misto sendo adotado em toda a Venezuela como a forma de resolver as demandas atuais do sistema de saúde e sua incapacidade de atendê-las. Carlos já firmou parcerias com diversos aliados nos setores privado, público e cidadão, cada um com um ativo importante, prestando atenção ao modelo e apostando em seu sucesso. Várias fundações proeminentes fornecem apoio financeiro e consultoria. Empresas farmacêuticas e seguradoras, nacionais e internacionais, têm contratado com o Centro o atendimento aos seus funcionários. Um parceiro digno de nota, a Associação Médica de Rescarven, está ajudando a divulgar seu modelo de treinamento na Venezuela. Com base no sucesso de Carlos, eles mudaram seu próprio treinamento para um baseado em Medicina Familiar. No inverno de 2014, a Associação passou a oferecer um pós-doutorado em Medicina de Família em parceria com a Universidade dos Andes, totalmente gratuito para médicos qualificados. Diante desses fatores, Carlos está agora em um ponto de inflexão. Ele tentou, em várias ocasiões, expandir o modelo FMF sem sucesso, mas aprendeu muito ao longo do caminho. No início, ele buscou ajuda direta do governo, tanto regional quanto nacional. Em seguida, ele tentou transformar os centros de saúde públicos usando o modelo FMF. Nesses casos, ele encontrou oposição de sindicatos ou oposição política que bloqueou a participação de membros da comunidade. Pela terceira vez, passou pela Venezuela Petroleum (PDVSA), uma das empresas estatais mais ricas com independência e influência. No entanto, no momento em que trabalhava com eles, ocorreram mudanças radicais na empresa e o novo regime acabou com a parceria com a FMF. No entanto, agora a cena é diferente. Carlos tem parceiros mais sólidos e diversificados em uma miríade de setores. Além disso, a situação política atual é mais propícia à disseminação pelo país do que durante suas tentativas anteriores.