Dixon Chibanda

Zimbabwe • Friendship Bench
Ashoka Fellow desde 2022

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Access to mental health care for all is #Solvable | Dixon Chibanda

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Davos 2019 - Training Grandmothers to Treat Depression

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Why I train grandmothers to treat depression | Dixon Chibanda

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Guiado por valores de empatia e conexão e ancorado em mais de uma década de pesquisa rigorosa, Dixon, por meio do Friendship Bench, está reinventando a entrega de saúde mental baseada em evidências. A equipe clínica do Friendship Bench treina agentes comunitários de saúde (também conhecidos como profissionais de saúde leigos) para fornecer terapia cognitivo-comportamental básica com ênfase na terapia de resolução de problemas, agendamento de atividades e suporte de grupo liderado por pares. Essa abordagem de mudança de tarefas significa que eles podem oferecer uma solução eficaz, acessível e sustentável para preencher a lacuna de tratamento de saúde mental em nível de atenção primária.

A Pessoa

Dixon sempre soube que queria ser médico, mas dermatologia e pediatria eram seus interesses originais. Enquanto cursava a faculdade de medicina na República Tcheca, no entanto, um de seus colegas morreu por suicídio e essa tragédia teve um impacto profundo sobre ele, que o levou a escolher a psiquiatria. Outro momento seminal influenciou Dixon a entender o nexo entre cultura e medicina. Entre 2003 e 2005, Dixon passou um tempo em Ouidah, Benin, como consultor júnior da Organização Mundial da Saúde, tentando formular políticas sobre os direitos das pessoas com problemas de saúde mental. Fora de seu complexo havia uma sacerdotisa vodu e depois de muitas noites ouvindo a bateria do complexo, a curiosidade de Dixon o levou ao complexo para observar o que estava acontecendo. Como psiquiatra, ele pôde ver que muitas das pessoas levadas à sacerdotisa tinham claros problemas de saúde mental e que a maneira como a sacerdotisa se relacionava com os clientes e compreendia os profundos idiomas culturais do sofrimento mental ajudava a acalmar os clientes e fazê-los sentirem-se compreendidos, e portanto, mais aberto ao tratamento. Ele também observou uma profunda desconexão entre a ciência e a cultura das pessoas que vivem com doenças mentais. Sem saber como usaria esse conhecimento, ele voltou ao Zimbábue. Em 2005, de volta ao Zimbábue, ocorreram dois eventos trágicos que levaram Dixon a encontrar soluções urgentes para preencher a lacuna de tratamento do bem-estar mental. Uma de suas pacientes suicidou-se em um vilarejo rural porque a família não tinha dinheiro para a passagem de ônibus para trazê-la para tratamento na cidade. A segunda foi o deslocamento em massa dos pobres urbanos em Harare após uma brutal campanha liderada pelo governo, a Operação Murambatsvina (“remover a sujeira”), que viu a destruição de assentamentos informais ao redor da capital, deixando 700.000 pessoas desabrigadas e em profundo sofrimento mental. Dixon era o único psiquiatra trabalhando no setor público na época. Ele começou a estudar saúde pública para entender melhor os determinantes sociais da saúde mental e buscar soluções para abordar o acesso à saúde mental no setor público com poucos recursos. Informado pelas lições em Ouidah de abraçar a sabedoria cultural, ele começou a treinar avós para fornecer apoio psicossocial e assim nasceu o Banco da Amizade. Dixon completou seus estudos médicos na Universidade Comenius em Bratislava em 1993, República Tcheca. Ele também possui mestrado em Psiquiatria e Epidemiologia pela Universidade do Zimbábue e doutorado em Psiquiatria pela Universidade da Cidade do Cabo. Depois de se formar na Universidade do Zimbábue, ele trabalhou como consultor para a Organização Mundial da Saúde. Dixon é palestrante do TED, ASPEN New Voices Fellow, premiado DELTAS Africa e Embaixador da United for Global Mental Health.

A Nova Idéia

Dixon Chibanda está mudando as normas em torno do bem-estar mental, aproximando os serviços de saúde mental das pessoas. Por meio do Friendship Bench, ele está combatendo a falta de acesso e o estigma social com um modelo baseado em evidências que treina e mobiliza profissionais de saúde leigos, principalmente avós (entendidas no contexto local como mulheres idosas, independentemente do relacionamento familiar), em técnicas básicas de aconselhamento que levar em consideração o contexto cultural. Ao contrário de muitos profissionais de saúde mental na África e em outros lugares, Dixon abraçou tradições locais e normas culturais e as integrou à abordagem do Friendship Bench, que está enraizada na compreensão e abordagem do sofrimento psicológico nas línguas e contextos culturais locais. Pacientes potenciais que chegam às unidades de cuidados primários com uma variedade de sintomas (físicos e psicológicos) são examinados com um questionário nos idiomas locais. Indivíduos que pontuam acima de um determinado limite para indicadores de depressão e ansiedade são encaminhados para sentar com uma avó no Banco da Amizade (um banco de madeira fora do centro de saúde) por até seis sessões. Desta forma, o Friendship Bench fornece suporte de saúde mental culturalmente apropriado e culturalmente sensível. A pesquisa mostra que esses serviços têm um impacto mensurável nos pacientes nas primeiras duas sessões. Há também um impacto positivo para os trabalhadores de saúde leigos idosos, para quem este trabalho fornece um forte senso de propósito e uma forma de contribuir para a sociedade. A solução da Dixon aproveita o poder do apoio da comunidade e das relações intergeracionais para construir um ecossistema de atendimento em um ambiente com escassez de recursos. Grande parte do sucesso do Friendship Bench vem de seus profissionais leigos de saúde, particularmente as avós, que estão enraizadas na cultura local, são respeitadas por sua sabedoria e criam um ambiente familiar e seguro, longe da intimidante atmosfera clínica de uma unidade de saúde mental. Na primeira iteração do Friendship Bench, era chamado de banco de saúde mental e ninguém apareceu, então evoluiu para o Friendship Bench, que era visto como um lugar amigável. Até o momento, mais de 150.000 clientes foram atendidos no banco e com uma redução de 86% na depressão e na ideação suicida entre as pessoas encaminhadas ao banco.

O problema

O Zimbábue foi seriamente afetado por dificuldades socioeconômicas. Estima-se que 70% da população viva abaixo da linha da pobreza e 34% vivam na pobreza extrema. A escassez de combustível, eletricidade, água limpa e eventos relacionados ao clima impactaram drasticamente o setor agrícola e as taxas de inflação nos últimos anos. A economia está em declínio há vários anos e o sistema de saúde – que já foi um dos mais robustos da região – sofreu queda nos gastos do governo, alta emigração da força de trabalho e simboliza esse declínio. Em um caso de grande repercussão em 2018, um empresário do Zimbábue teve que pagar salários a enfermeiras e outros profissionais de saúde para persuadi-los a permanecer no emprego após meses de protesto contra as más condições de trabalho e o que eles descreveram como salários “escravos” (menos de US$ 200). por mês). Somente em 2021, o Zimbábue perdeu 2.000 profissionais de saúde, segundo a mídia estatal. Essa perspectiva econômica sombria teve um impacto devastador no bem-estar mental. O abuso de substâncias é alto e 45 por cento das mulheres relatam ter sido vítimas de violência praticada pelo parceiro íntimo, de acordo com a Pesquisa Demográfica e de Saúde do Zimbábue de 2015. Isso significa que a já sobrecarregada infraestrutura de saúde pública não pode lidar com um fardo tão grande de saúde mental e as autoridades carecem de recursos financeiros , pessoal e recursos das instalações para enfrentar o desafio. Como resultado, o Zimbábue tem altas taxas de suicídio de acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde, especialmente entre jovens adultos em instituições terciárias. Estima-se que 30% dos pacientes de cuidados primários tenham transtornos mentais comuns, mas mesmo dentro dos cuidados primários no Zimbábue há falta de acesso a cuidados de saúde mental. Existem apenas doze psiquiatras certificados no país e muito poucos psicólogos atendendo a uma população de aproximadamente 16 milhões. O problema com uma população tão grande com uma presença generalizada de problemas de saúde mental é que os métodos psicológicos clínicos simplesmente não podem ser ampliados para atender à crescente necessidade, especialmente com a falta de treinamento e conhecimento profissional. Além disso, muitas abordagens de tratamento de saúde mental não são compatíveis com as práticas culturais locais, pois são vistas como ocidentais, enquanto a maioria das doenças mentais é atribuída a aflições espirituais, bruxaria ou espíritos vingativos. Como resultado, existe um estigma associado à saúde mental e o tratamento é frequentemente procurado por curandeiros tradicionais, reduzindo assim as taxas de sucesso da terapia clínica ou medicação. Quando acessíveis, as pessoas relutam em usar os serviços formais de saúde para seus cuidados de saúde mental, devido às altas taxas de estigma (a nível pessoal e social). Em nível global, o problema é igualmente generalizado. De acordo com a organização United for Global Mental Health, os problemas de saúde mental custam ao mundo impressionantes US$ 2,5 trilhões, mas esse número pode ser reduzido para um quarto do que é hoje, simplesmente garantindo que todos, em todos os lugares, tenham alguém a quem recorrer. No resto da África, o quadro não é muito diferente. Os transtornos mentais estão aumentando em meio aos bloqueios da pandemia de coronavírus que desaceleraram o crescimento econômico, deixando muitos desempregados e incertos sobre o futuro. O investimento em saúde pública para doenças mentais é extremamente baixo, com a maioria dos países investindo menos de um por cento dos orçamentos de saúde em saúde mental. De acordo com o Fórum Econômico Mundial, cerca de 100 milhões de pessoas na África sofrem de depressão clínica, incluindo 66 milhões de mulheres. O Banco Mundial o considera “o maior ladrão da vida econômica produtiva”.

A Estratégia

O modelo Friendship Bench é construído com base na premissa de que, com treinamento, incentivo, desenvolvimento e apoio contínuo, os profissionais de saúde leigos, especialmente mulheres mais velhas, podem se tornar os profissionais de saúde da linha de frente para fornecer serviços de saúde mental culturalmente apropriados, transformando o bem-estar em comunidades carentes. Uma estrutura conceitual chave de Dixon e Friendship Bench é seu foco no contexto cultural e nas crenças culturais em torno da saúde mental e, especialmente, nos determinantes sociais da saúde mental, como moradia, relações familiares, doenças e dificuldades socioeconômicas. A abordagem do Friendship Bench atraiu uma quantidade significativa de pesquisas rigorosas documentando seu sucesso como uma solução baseada em evidências para depressão e ansiedade. A experiência de Dixon como psiquiatra e especialista em saúde pública ensinou-lhe a importância da validação clínica, e suas redes ajudaram o Friendship Bench a obter acesso a pesquisas e revisores qualificados. A primeira publicação a avaliar a eficácia desse modelo foi o Journal of the American Medical Association. Dixon fez a escolha deliberada de se concentrar na publicação em um periódico que não se concentra apenas na saúde mental, mas na saúde de forma mais ampla, para incentivar as clínicas médicas de atenção primária a adotar essa solução, em vez de limitá-la a um espaço de saúde mental. Um estudo sobre a eficácia do Friendship Bench foi publicado no Journal of American Medical Association em dezembro de 2016. O estudo descobriu que pacientes com depressão ou ansiedade que receberam terapia de resolução de problemas por meio do Friendship Bench tinham três vezes menos probabilidade de apresentar sintomas. de depressão após seis meses, em comparação com pacientes que receberam tratamento padrão. Eles também eram quatro vezes menos propensos a ter sintomas de ansiedade e cinco vezes menos propensos a ter pensamentos suicidas do que o grupo de controle após o acompanhamento. A confiança do Friendship Bench em mulheres idosas (avós) e outras pessoas como conselheiras leigas ligadas a unidades básicas de saúde aborda a crise de falta de pessoal crônica nas unidades de saúde do governo. Esses conselheiros leigos conversam com seus clientes, fornecendo ferramentas de terapia cognitivo-comportamental contextualizadas para idiomas e normas locais, para indivíduos que sofrem de problemas comuns de saúde mental, como depressão e ansiedade. As avós são mensageiras de confiança que compartilham o background cultural das pessoas atendidas por esta solução e, portanto, diminuem a barreira de entrada, facilitando a aceitação de novas ideias pelos pacientes. A ênfase da interação na bancada é menos no diagnóstico médico, mas em proporcionar um espaço seguro para o paciente contar sua história. Contar histórias na saúde mental ajuda as pessoas a se sentirem menos sozinhas e cultiva empatia e compaixão. A ferramenta de avaliação usada pelas clínicas de saúde de cuidados primários para determinar quem é encaminhado para o Friendship Bench é validada localmente e projetada para as comunidades que atende. As avós (profissionais de saúde leigas ou LHWs) que se sentam no banco da amizade e atendem os pacientes são treinadas para fornecer seis sessões de aconselhamento concluídas em quatro a seis semanas. Os LHWs fazem perguntas que encorajam os clientes “kuvhura pfungwa” a abrir suas mentes, identificar um problema e resolvê-lo proativamente. Após a identificação e exploração do problema, os LHWs orientam seus clientes em um plano de ação para uma solução viável. Após as seis sessões com as avós, os pacientes são convidados para um programa opcional de suporte de grupo liderado por pares de 6 sessões adicionais. O grupo de apoio liderado por pares é conhecido como Círculo Kubatana Tose (CKT), que significa 'dar as mãos juntos'. relacionar-se com. Por meio da terapia da fala, os clientes aprenderam sobre o benefício da escuta empática e podem co-criar um espaço seguro para conversar e ser ouvido por seus colegas. Esses grupos de apoio contribuem para o sentimento de pertencimento dos clientes e reduzem o estigma em torno da saúde mental e o compartilhamento de problemas pessoais. Como extensão das habilidades de resolução de problemas aprendidas no banco, esses grupos estão engajados em oportunidades de geração de receita, o que é vital em um país com altos níveis de desemprego e pobreza, fatores que contribuem para o sofrimento socioeconômico. Por exemplo, os clientes podem participar da criação e venda de bolsas de ombro grandes e coloridas feitas de plástico reciclado (conhecidas como “zee bags”). Até o momento, mais de 1.400 agentes comunitários de saúde foram treinados para fornecer apoio psicossocial a pessoas necessitadas em suas comunidades. O Friendship Bench atendeu mais de 150.000 pacientes e, de acordo com os resultados de um ensaio clínico randomizado publicado no Journal of Medicine, os clientes atendidos no Friendship Bench demonstraram uma melhora de 60% na qualidade de vida e redução de 80% na depressão e ideação suicida. Como resultado de sua eficácia demonstrada, foi adotado pelo governo como parte da estratégia nacional de saúde mental. Ampliar sua implementação em todas as unidades de atenção primária à saúde no Zimbábue é uma prioridade para o Friendship Bench. Simultaneamente ao lançamento do Friendship Bench em todo o Zimbábue, Dixon e sua equipe têm realizado pilotos globalmente. Com base em suas afiliações com a Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres e a Iniciativa Africana de Pesquisa em Saúde Mental (AMARI), o Friendship Bench está explorando uma rede de profissionais que realizam pesquisas essenciais para sua expansão e construindo uma rede de adotantes do modelo em toda a África e globalmente. Até o momento, a iniciativa se espalhou para seis países, incluindo Quênia, Malawi, Tanzânia, EUA e Vietnã. O Programa de Ação para Lacunas de Saúde Mental da OMS (mhGAP) o adotou como um modelo de como integrar a saúde mental na atenção primária à saúde. A Friendship Bench desenvolveu um modelo de implementação de cinco fases que eles usam para estabelecer a adequação do modelo para parceiros em potencial e desenvolver um plano de implantação. Dentro de cada fase existem várias etapas que são trabalhadas em colaboração com potenciais parceiros; cada entrega será única para cada comunidade. As fases são as seguintes: 1. Estabelecendo a adequação 2. Workshop de Teoria da Mudança 3. Preparação do parceiro 4. Formação de Formadores e Formação de CHW 5. Monitoramento e avaliação e suporte técnico e on-line Isso facilita a expansão do Banco da Amizade para outros países. A estratégia de crescimento envolve a prestação de assistência técnica a outras organizações e ministérios da saúde que queiram implementar o modelo da Bancada da Amizade. Além dos Friendship Benches nos centros de atenção primária à saúde, o Friendship Bench desenvolveu serviços de aconselhamento em universidades e oferece serviços de aconselhamento on-line prestados por apoiadores de saúde mental treinados pelo Friendship Bench. As sessões online são realizadas em chamada de WhatsApp ou chat. Eles incluem triagem para depressão e ansiedade, bem como suporte baseado em terapia de conversação para resolução de problemas. As sessões duram de 30 a 60 minutos (a primeira sessão costuma ser a mais longa). Isso é projetado para pessoas que lutam com depressão leve a moderada, ansiedade, bem como uso indevido de substâncias, ideação suicida, sofrimento emocional, dificuldades de relacionamento ou pessoas que têm má qualidade de vida devido ao sofrimento emocional causado por doenças médicas crônicas, como câncer, diabetes ou HIV/AIDS. A plataforma on-line tornou o gênero inclusivo, pois homens e mulheres têm diferenças nos comportamentos de busca de saúde e dados preliminares mostram que mais homens são ativos na plataforma on-line do que mulheres. Simultaneamente, Dixon também é professor de psiquiatria na Universidade do Zimbábue e professor associado em saúde mental global na Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres. Essas funções permitiram que ele liderasse este trabalho sobre saúde mental do Sul global e aprofundasse a pesquisa e a ciência que respalda seu projeto. Como investigador principal da Iniciativa Africana de Pesquisa em Saúde Mental (AMARI), Dixon pode construir uma rede liderada pela África de futuros líderes em pesquisa mental, neurológica e de uso de substâncias (MNS) na Etiópia, Malawi, África do Sul e Zimbábue. Dixon usou deliberadamente o Friendship Bench para aninhar estudantes de doutorado da AMARI para realizar pesquisas rigorosas em seu trabalho e frequentemente recrutar novos funcionários por meio da AMARI. O atual líder de pesquisa, por exemplo, é um ex-PhD da AMARI e o líder do Youth-Friendship Bench tem um MPhil pela AMARI. A AMARI também oferece uma oportunidade para a equipe mais ampla interagir com outros pesquisadores, incluindo parceiros de colaboração internacionais, e desenvolver um interesse em saúde mental entre médicos e pesquisadores.